医案一

某男，29岁。1998年4月29日初诊。病者患肾病多年，渐至肾功能不全、尿毒症，因拒绝行血液透析治疗，寻求中药治疗。刻诊：面色晦暗无华，神疲乏力，纳呆，恶心欲吐，头胀不舒，腰脊酸痛，无肢体浮肿，小便清长，大便稀溏，每日1~2次，舌质暗，舌苔白而厚腻，脉弦细而滑。化验检查：血中肌酐1300pmol/L，尿素氮45.7mmol/L，证属关格，肾气虚惫，浊邪内恋，尿毒重症。治从健脾补肾，泄浊排毒。处方：生黄芪30克，潞党参30克，炒白术10克，云茯苓20克，熟地黄15克，山茱萸10克，菟丝子10克，补骨脂10克，生大黄10克(后下)，法半夏20克，车前子15克(包煎)，泽泻10克，生甘草10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。嘱注意饮食调摄，宜优质低蛋白饮食，并预防感冒。二诊：恶心欲吐消失，精神较前改善，食欲增加，小便量增加，大便溏泄，日2~3次，舌苔薄腻，舌质暗，脉弦细而滑，仍宗前法，续服上方14剂。三诊：诸症明显缓减，复查血中肌酐800pmol/L，尿素氮32mmol/L，续服前方14剂，嘱注意饮食调摄，必要时仍应进行血液透析，配合中药调治，以提高疗效。

【按】本病人虽不是典型的小便不通与呕吐并见的关格病证，但从辨证与辨病相结合的角度仍属中医的关格证。患者因肾病多年，机体正气受损，脾肾亏虚，脾虚则水谷不化，气血虚少，故面色无华、神疲乏力、纳呆，大便稀溏；肾虚，阳气不足，气化不利，则腰脊酸痛，小便清长；肾气衰竭，水毒潴留，浊邪犯胃，而有恶心欲吐，舌苔厚腻；浊邪内停，血行不畅，瘀血内生，则面色晦暗，舌质暗。本例乃本虚标实之证，故临证时臧教授以生黄芪、党参、炒白术、云茯苓、熟地黄、山茱萸、菟丝子、补骨脂健脾补肾以固其本；生大黄、法半夏、车前子、泽泻等利湿泄毒以治其标。配合饮食调养可暂时缓减证情。

医案二

郭某，男，34岁，工人。1975年9月10日就诊。该患因被砖机绞伤左下肢，股骨和胫腓骨骨折。住院2天后突感头晕乏力，食少纳呆，恶心呕吐。诊见：面色邮白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，两腿肿势按之没指，舌暗紫边有瘀点，苔灰腻而干，脉沉涩。查体：体温36.1℃，脉搏115次/分，呼吸28次/分，血压82/58mmHg(11/7.8kPa)。血检：白细胞17.5×109/L，中性0.86，淋巴0.14，血钾5.5gmol/L，二氧化碳结合力15.8mmol/L。肾功能：尿比重1.026，尿素氮29.5mmol/L，肌酐4.2毫克%，尿量200毫升/日，尿常规：蛋白(卅)，红细胞6~10/mm3，白细胞4~8/mm*，颗粒管型3~5个。诊断：急性肾衰竭。辨证：属淤血凝滞，败精阻塞之关格。治法：治以逐瘀散结，通腑泻浊，清利水道。方药：血府逐瘀汤加减。当归20克，白茅根、桃仁各25克，川芎8克，赤芍、桔梗、红花、枳实、柴胡、大黄各10克，甘草5克，丹参30克，瞿麦15克，大腹皮50克，天麻10克，半夏8克。水煎服。服2剂尿量达1000~1600毫升/日，浮肿减，呕吐止，喘促平。去天麻，半夏加黄芪35克，继服8剂，神清纳香寐安，面色红润，浮肿消退，尿量正常。病愈后3年未见复发。

引自《刘明武医案》

医案三

王某，男，32岁，已婚。1958年10月12日初诊。患者于1958年10月6日起发热，体温39℃，头痛，全身酸痛，食欲不振。白细胞正常，某医院急诊室予服复方阿司匹林，体温不退，上升至40℃，并有轻度咳嗽，呕吐1次，全身症状加重，于10月10日人院。人院后予输液、肌内注射青霉素等。翌日晨，体温降至36.7℃，此间呕吐8次之多，每次量为150~200毫升，全为咖啡色，无小便，无尿意，膀胱不膨胀，注射部位及背部、腋下皮肤均出现出血点(10余年来，曾皮下出现紫斑和鼻出血多次)。血压不高，血非蛋白氮40毫克%。10月12日上午8时导尿，得黄色尿液75毫升，查：蛋白(H)，有红细胞、白细胞及颗粒管型。血非蛋白氮108毫克%，二氧化碳结合力40容积%，体温升至38.5℃。再次导尿仅得1.5毫升尿液。至此尿毒症现象已十分显著，乃请中医会诊。面赤，舌尖红，中灰，口渴，诊脉右部数大，左手较细，小溲涓滴不通。升降气机窒塞，急则治标，先予镇逆清热，和养肺胃之阴。处方：白蒺藜9克，香青蒿12克，姜竹茹9克，紫苏叶0.9克，姜川黄连0.9克，麦冬12克，黑玄参9克，橘红、橘络各9克，制半夏6克，西洋参2.4克，海蛤壳粉9克，天花粉15克，鲜芦根1米(去节)，鲜藕5片(打)。二诊：10月13日，服上方1剂，导尿得95毫升，尿检仍有蛋白(州)，红细胞(卅)，眼睑浮肿甚著，鼻唇沟为之消失，一度意识矇眬。肺主气，肾主水，肺气不宣，肾气衰竭，通调必失其常，患者平日劳累过甚，既伤其气，又损其肾，肺肾之气内戕，卒然无尿，不为无因。今因小漫不通，水毒凌心犯胃，呕逆不适，神识似有昏糊之象。体发红紫瘀点，湿毒自内达外之兆，舌质红绛，肺胃之阴亦耗，故欲止其吐，当先和其胃。欲和其胃，必须降逆，得清升浊降，吐止尿通，方有生机，否则难以言治。方以开泄肺气，清养胃阴，佐以芳香淡渗，俾上窍开，下窍或可得启处方：西洋参12克，麦冬9克，甘草梢6克，白桔梗3克，枇杷叶4片(包煎)，石菖蒲3克(后下)，冬瓜子、冬瓜皮各31克，姜竹茹6克，姜川黄连1.2克，福泽泻9克，滑石末18克，川通草1.5克，车前子31克(包煎)。另用蟋蟀干3只，血珀3克，真麝香0.09克(代)，研匀吞服。三诊：10月14日，服上方后，意识较清楚，颜面浮肿消退，有尿意但仍难排出，导尿170毫升。昨日下午起，腹痛，下腹部肌肉紧张，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，白细胞16650/mm'，中性85%，血非蛋白氮134.4毫克%，二氧化碳结合力32容积%，昨用开肺气，养胃阴，佐以渗利之法，药人仍稍有呕逆，小瘦仍未自解，呕吐时甚至有痰血之块，舌干绛、苔罩黄灰，口唇干裂。显属水毒化热，凌心犯胃，肺胃津液日渐干涸之象。脉来软弱，神识尚未清醒，昏糊欲脱亦意中事。症情险恶，殊难挽救，姑再宣肺气，养胃阴，以冀肺气得以下降，肾气亦有通利之机，未知能否有转机。处方：西洋参12克，麦冬9克，鲜石斛18克，姜川黄连1.5克，姜竹茹6克，干郁金6克，肥知母6克，福泽泻9克，枇杷叶4片(包煎)，鲜芦根60克(去节)，石菖蒲3克(后下)，车前子12克(包煎)。服上方后翌日，有尿532毫升，黄红色，比重1.002，蛋白(卅)，红细胞满视野，白细胞0~2/高倍镜，管型未见。腹痛缓解，尿量逐渐增加，达2210毫升/天。至10月19日下午起，血压上升至180/96mmHg，一度出现神情烦躁不安，两目凝视，呼之不应，手足瘛痰，且有癫痫样发作，每次1分钟左右，每日5~6次。血压升至180/110mmHg，脉细数(120次/分)，医院予输液、注射硫酸镁、口服金霉素，躁动时注射镇静药，但入睡约1小时即醒，醒后烦躁依然。四诊：10月28日，肾炎，尿毒症，经服开肺气，养胃阴法，小溲已通利，继而腹胀，神志模糊，是浊气上攻所致，给予开窍养阴利湿之剂，诸恙悉解。迩来卒然抽风，两手瘛痰，牙关不利，神志不清，时而发狂，自哭不已，舌干无津，脉象细数，小便1日3000毫升，大便秘结。辨证：津液偏渗，阴伤阳亢，肝风内动，筋脉失常使然。治法：救阴熄风，镇摄虚阳。方药：西洋参12克(另煎汤冲入水药内，并另煎代茶服)，大麦冬9克，鸡子黄1个(冲人)，真阿胶12克(烊化冲入)，嫩钩藤12克，羚羊角1.2克(代)(磨汁冲人)，生地黄24克，青龙齿24克(先煎)，生牡蛎24克(先煎)，上血珀粉0.9克(吞下)，鲍鱼干15克。五诊：10月29日，昨进参麦阿胶鸡子黄汤，幸能顺利服下，神志转清，手足舞动已平，半日内小便有1400毫升，大便经灌肠后亦已通，能进食少许，体温正常，时或自悲，或噫气，左脉沉软数(右脉因注射葡萄糖故未切)，舌红尖干少津。辨证：虚阳未平，气阴大伤。治法：再拟补肾阴，生津益气继进。方药：西洋参9克，大麦冬9克，大生地黄18克，五味子3克，大白芍9克，黑料豆12克，制黄精6克，干郁金6克，淡远志4.5克，陈皮3克，合欢花12克。服上方后，二便通调，能进稀粥，以后转人调整培本养阴之治法，病情日趋佳境。10月31日尿检：蛋白(士)，红细胞偶见，白细胞0~2/高倍镜，血非蛋白氮67.2毫克%，二氧化碳结合力71.9容积%。至11月18日症状完全消失，体力日趋恢复，尿常规检查完全正常，血化学检验亦正常，酚红排泄试验62.5/2小时。1959年1月3日出院。

引自《当代名医临证精华邹云翔医案》