医案一

邵女。在南京诊断为慢性肝炎，今以腹部胀满，肝区隐隐作痛为苦，大便不畅，小溲短少，而经常头晕欲仆，舌淡，脉弦细。此正虚邪实之候，古人有攻补兼施之法。幸胃纳尚佳，一面消肿通络，一面补益肝肾，方为万全。①土鳖虫、蜣螂虫、五灵脂、参三七、广郁金、片姜黄、全当归、炙穿山甲片(代)、洗地龙、制牵牛子、蝼蛄、蟋蟀(将军干)各9克。共研细末，每服1.5克，可渐加至3.0克，1日3次。②生黄芪18克，白芍9克，甘枸杞子9克，五味子9克，云茯苓18克，炙甘草6克，炒麦芽9克，鳖甲胶9克(烊冲)。原注：每日1剂。服上药后，患者得以迅速改善症状，并控制了肝肿的发展。

【按】慢性肝炎和肝硬化的肝大腹胀，中医统称为臌胀。正如《内经》

中所描述：“臌胀者，腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”此病往往本虚标实，攻之伤正，补之碍邪，施治颇为棘手。本案取攻补兼施之法，标本两顾。散剂用土鳖虫、蜣螂等虫药，攻坚散结；姜黄、郁金、三七、当归、五灵脂，穿山甲(代)祛瘀止痛；牵牛子、蝼蛄、将军干(即蟋蟀)行水通便。每服1.5克，1日3次，是取“猛药缓投”之意。汤剂用人参、黄芪、茯苓、甘草建中补气；白芍，枸杞子，五味子，鳖甲胶滋益肝肾，是为治本之图。

笔者曾根据先生经验，制定“复肝散”(太子参30克，鸡内金24克，紫河车、广姜黄、炙土鳖虫、广郁金各18克，参三七15克，共研细末，每服3克，每日2次)治疗慢性肝炎及早期肝硬化，服后能缩小肝肿，改善肝质，恢复肝功能，增加食欲，并有提高血浆蛋白，纠正白、球蛋白倒置之功。

引自《章次公医术经验集》

医案二

张某，女，70岁。初诊：1984年2月8日。腹部胀大半年余。某医院诊断为“肝硬化腹水”已半年，经中西医治疗3个月效果不显。现症：慢性病容，消瘦无力，腹部胀大，腹围86厘米，双下肢浮肿过膝，H度可凹性水肿，体弱畏风寒，食欲少，睡眠差，手足凉，暮后发热至夜半回复，体温波动在37.8~38.2℃，大便干燥，五六日一行，小便短赤，周身皮疹痒甚，有脱屑及抓痕。舌质暗红，苔白腻，脉滑细，两尺尤弱。中医诊断：“臌胀”。证属脾肾阳虚，气血瘀滞。治以温阳行水，活血化瘀。处方：茯苓30克，白术15克，白芍12克，附子6克，三棱6克，龙葵15克，黄芪18克，茜草12克，地肤子30克，萆薢12克，人工牛黄1克(冲)，羚羊角粉0.8克(代)(冲)。14剂，水煎服。效验，可继服多剂。二诊：1984年3月12日。此方连续服用30剂后，浮肿渐消，全身刺痒亦止，惟午后仍觉发热，食纳仍少，夜眠差，余症同前，腹围84厘米。患者于服药2周后，经B超探查示肝脏外形略小，内有大小不等的结节回声。腹水，平卧可见无回声暗区直径4.2厘米(位于肝后间隙)。提示：①肝硬化；②腹水(中等量)。根据患者现状，仍宗前法。处方：茯苓30克，白术15克，附子6克，生姜6克，大腹皮9克，桑白皮9克，地骨皮9克，木瓜12克，木香9克，草豆蔻6克，厚朴6克，龙葵15克，莪术6克，益母草15克。7~14剂，水煎服。效不更方，可继服。另予西洋参15克，每取少量沏水代茶饮。三诊：1984年4月12日。上方连续服用28剂，畏风寒已减，四肢转温，两胁痞块已较前变软，小腹肿胀变软有消意，腹围80厘米，睡时以卧位较舒适，左侧不能卧，纳仍呆，腿肿见消，下肢皮色显黑紫，触之时热，气短，乏力，健忘，午后发热37.5~38.5℃，腹部时痛，夜寐差，二便调。舌质暗红，光滑少苔，脉沉细弦。拟益气养阴，软坚消肿，兼养心安神。处方：青蒿15克，炮穿山甲9克(代)，地骨皮12克，炙鳖甲24克，银柴胡12克，西洋参6克，莪术6克，三棱6克，益母草15克，仙鹤草30克，远志9克，石菖蒲9克，乌药9克，天冬、麦冬各9克，琥珀粉3克(冲)。14剂，水煎服。效不更方，可继服多剂。四诊：1984年5月31日。上方连续服用48剂后，腹部痛止，腹胀减轻，腹围75厘米，体温37.5℃(午后3~9时)，晚10点后体温正常。饮食稍增，夜寐较前好转，仍有神疲，乏力，咽干，大便调。舌光暗少苔，脉沉细弦。拟益气养阴，健脾开胃。处方：生黄芪18克，当归15克，太子参30克，天花粉15克，天冬、麦冬各9克，银柴胡12克，地骨皮12克，炙鳖甲18克，石斛12克，芦根12克，鸡内金6克，竹叶6克，枳壳6克，厚朴6克。14剂，水煎服。效不更方，可继服多剂。另西洋参20克，每用少量，沏水代茶饮。五诊：1984年8月8日。上方连续服60剂，腹部胀大明显减轻，变软，腹围72厘米，食纳增多，每日可进食200克左右，精神较前好转，仍有乏力，腰酸腿软，夜寐尚可，大便干，每四五日一行。舌暗红，薄白苔，脉沉虚弦。化验回报(1984年8月3日)：蛋白电泳：总蛋白50.5，白蛋白19.7，Y球蛋白29.8。火箭电泳25mg/ml。血常规：HGB：9.3g/L，WBC：5.3×109/L，PLT：5.5×109/L。拟益气养阴，消癥利水。处方：太子参30克，炙黄芪20克，炙鱉甲18克，地骨皮15克，白薇15克，红花15克，枳实10克，大黄(后下)6克，益母草20克，当归15克，石斛10克，玄参15克，大腹皮6克(如大便通畅，则停用大黄)。14剂，水煎服。效不更方，可继服。六诊：1984年9月14日。服上方30剂后，腹部胀满减轻，腹围70厘米，自觉腹中硬满不适，午后发热已退。大便不畅，两日一行，量少，小便量亦少，口渴，但不欲多饮，晨起咳吐黏稠痰，量不多，下腹部可触及胎头大小之肿块，质中等度硬，边缘清楚。脉弦小滑，舌质暗红，苔薄白。腹部B超(1984年8月16日)示肝硬化，门静脉稍粗，脾大。腹水较前明显好转。拟益气养胃，软坚消癥。处方：三棱6克，莪术6克，香附9克，益母草15克，山慈菇9克，土贝母9克，浙贝母9克，龙葵15克，石见穿9克，火麻仁15克，延胡索6克，鸡内金9克，莱菔子12克，连翘12克。14剂，水煎服。另给犀黄丸30克，每日1次，每次1克，口服；罂粟壳6克，延胡索6克，研末分服。外治：阿魏化痞膏2贴，生甘遂末0.5克，生大黄末0.8克，敷膏药上贴脐，一周更换1次。七诊：1984年9月27日。上方服用14剂，患者仍以大便难为苦，恒五、六日一行，状如羊屎，脘部不痛，食纳减少，每日100~150克，小便畅。舌质红绛略瘦，稍有裂纹，苔少，脉弦细。治以滋阴养血，润燥通腑，软坚散结。处方：石斛15克，天花粉15克，生地黄15克，北沙参15克，天冬10克，瓜蒌18克，枳壳9克，生牡蛎20克，浙贝母10克，玄参15克，三棱6克，莪术5克，桃仁12克。14剂，水煎服。效不更方。八诊：1984年10月27日。上方服用30剂后，大便通畅，气短，走路时自觉乏力，目干涩而觉疲倦，每日至暮腹部胀气，晨起痰中带血丝，双下肢及面部有时微肿，食纳增加，夜寐稍差。拟益气养阴，和胃消胀。处方：黄芪18克，黄芩9克，地骨皮12克，女贞子12克，射干6克，防己12克，桑白皮12克，沙苑子10克，薏苡仁30克，龙葵15克，茯苓30克，芦根15克，枸杞子15克，大腹皮10克。14剂，水煎服。效不更方，可继服多剂。另予西洋参15克，每日2克，沏水代茶饮。犀黄丸30克，每服1克，每日2次。九诊：1984年12月27日。上方服用50剂，局部肿块见软见小，痰中仍有血丝，精神好转，但仍无力，口干不欲饮，食纳增加，每日200~250克，大便略干，二三日一行。舌质暗，有瘀斑，苔少，脉弦。治拟软坚散结，益气养阴，处方：生牡蛎24克，玄参15克，浙贝母10克，黄芪18克，百合12克，乌药10克，炙鳖甲18克，山慈菇9克，夏枯草12克，当归15克，肉苁蓉30克，仙鹤草30克，北沙参15克。另：西洋参15345——克，每取少量，沏水代茶饮。犀黄丸30克，每次1克，每日2次。扶正冲剂，每服1袋，每日2次。连续服用42剂，症状明显好转。1985年3月25日复查B超示：①肝内病变及门静脉高压表现明显好转；②上腹部正中囊性肿物性质待定；③右侧胸水减少。1985年3月21日化验报告：血常规：PLT：111，HGB：11.5g/L，WBC：6.6×109/L，蛋白电泳：总蛋白7.4克，白蛋白3.6克，Y球蛋白3.8克。

【按】本例诊断为“肝硬化腹水”，属中医“臌胀”范畴。肝为藏血之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，致肝气脉络郁阻，而累及肝体；肝气郁结，横逆犯脾，则运行失常，水瘀互结，日久不化，痞塞中焦；肝脾同病，久而渐浸入肾，以至气、血、水瘀积而成膨胀。此正如《医门法律·胀病论》

中所说：“胀病亦不外水里、气结、血瘀。”久病及肾，肾阳不足，无以温养脾阳，肾阴亏虚，肝体亦少滋荣，而使肝脾益惫。且肾与膀胱互为表里，肾阳虚则膀胱气化不利，水浊血瘀，壅结更甚，故实者更实，久病虚实寒热错杂，病情危重。

患者初诊以脾肾阳虚为主，故温阳利水，佐以活血化瘀等法，用真武汤加减。方以附子大辛大热温肾阳，祛寒水，使水有所主，配生姜辛温发散，温中和胃，走而不守，是于主水之中寓散水之意；白术、茯苓健脾益气，渗湿利水，使水有所制；黄芪补气升阳行水，茯苓渗湿健脾，增强益气利水之力；白芍酸寒而柔润，主入肝经，功专养血柔肝，能敛肝气，护肝阴，养肝血，而令气不妄行，白术主入脾经，功专健脾燥湿，益脾气助脾阳以运之，以促气血生化之源，两药合用，阴阳相合，刚柔相济，具有柔肝健脾之功；白芍配附子，尚可监制附子大辛大热之性，敛阴和阳，使阴阳互根；萆薢利湿祛浊，地肤子清热利尿，祛湿止痒，两药伍用，既增强除湿利尿之功，又有止痒之效；益母草活血利水，《本草汇言》

中曰：“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”，《本草求真》

中曰：“消水行血，去瘀生新……”龙葵清热解毒，利水抗癌，两药配伍，既有活血利水之功，又有既病防变之意；三棱、莪术相须为用，破血祛瘀，行气消积之力更雄，现代药理研究表明具有抗肝纤维化作用；茜草化瘀止血，以防破瘀太过，西洋参益气养阴，以防利水伤阴，监制诸药，祛邪扶正兼顾；大腹皮行气利水，桑白皮泻肺行水，地骨皮善退虚热，又能入血分而凉血止血，三药组合为用，既增强利水之力，又具有清热而不伤阴，利水而兼护阴液之特点。三诊改拟益气养阴清热，软坚散结，兼养心安神诸法，以青蒿鳖甲汤加减。方中青蒿气味芬芳，人肝胆二经，既能退虚热，泄热透热，为凉血退热之良药，又能升发舒脾，芳香透络，引邪外出。鳖甲咸寒，直人阴分，人肝脾二经，有滋阴潜阳、软坚散结之功。两药伍用，相辅相助，青蒿得鳖甲可潜人阴分，以清伏邪；鳖甲得青蒿，可引阴分之邪达于肌表，共奏透热而不伤阴，养阴而不恋邪之效；炮穿山甲(代)咸而微寒，性善走窜，善活血通经，消肿软坚，为消癥积之良药，《医学衷中参西录》

中曰：“其走窜之性，无微不至，故能宣道脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”与鳖甲、三棱、莪术等药同用，增强活血祛瘀、软坚散结之功；天冬、麦冬相须为用，滋阴清热之力倍增；银柴胡善退虚热，除骨蒸，与鳖甲为伍，清补结合，清中寓补，补中寓清，清退虚热之功显著；同二冬(天冬、麦冬)配合，增强滋阴清热、退虚热之力。四诊仍宗前法，增健脾开胃之品，因脾胃为后天之本，气血生化之源，病邪渐退，兼顾脾胃，培补中焦，以达到扶正祛邪之目的，亦是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。方以黄芪伍当归，补气生血；太子参、西洋参等益气养阴；另服扶正冲剂(中成药)等，相辅相成，以增强扶正之力。采用先补后攻，攻补兼施等法，终使患者转危为安。

引自《谢海洲验案精选》

医案三

李某，男，50岁，汉族，内蒙古呼和浩特市民政局干部。1960年12月于内蒙古医学院附属医院内科病房会诊。主诉：腹胀、胁痛半年。病史：患者于7月份因家境不和，工作不顺，心中忧虑而饮食逐渐减少。8月间即不断恶心，两胁作痛，胸腹胀满，周身乏力。经某医院化验检查，初步怀疑为无黄疸型肝炎。保肝疗法1个月，不见好转。于9月初住院。治疗经过：继用保肝疗法2个月，日益增重，腹部逐渐膨胀，身体消瘦，食欲较差，最后诊断为肝硬化后期腹水。现在症状及治疗：腹大如瓮，青筋暴露，小便短少，腹满食不下，精神尚可，面憔悴，舌质有瘀斑，苔薄白，脉沉弦。此为肝郁气滞而血瘀，治当疏肝理气兼行瘀血。但因腹水较重，亟待解决，依“急则治标，缓则治本”的原则，先逐水而后治肝。拟用十枣汤为面，得快下利后，再糜粥自养。甘遂、芫花、大戟各等份，共为细面，每付3克，十枣煎汤送下。服后3小时许，泻稀便1次，接着泻水约2碗，少顷又泻水1次。服药前后体重对照，相差约2.5千克。此后每晚服汤药1剂，连服2剂(香砂六君子汤去甘草)。隔日如上法又进十枣面3克，下水3.5千克。腹满大减，饮食大增，汗出小便利。3日后改用真武汤化气行水，连进10剂。体重比治疗前减少25千克，改用逍遥散加红花等疏肝活血之品，连服1个月而愈。随访2年，肝功能恢复正常，身体健康。

水臌，因内里是水，外形如鼓而名。祖国医学里记载有各种不同原因的臌证，古称“胀满”。李杲说：“五脏六腑，俱有胀满。”李士材曾说：“《内经》

之论肿胀，五脏六腑靡不有之。”其致病之原因，不外乎水裹、气结、血凝三者。生理或病理产物，不能正常排泄，壅滞在人体内部，清浊不分，隧道壅塞，遂成胀满。其属经不外肺、脾、肾三脏。脾的病变为最常引起胀满的原因。杨士瀛云：“脾土受媪，水渍于肠胃而溢于皮肤，漉漉有声，怔忡喘息，是为水胀。”其治疗大法是“开鬼门，洁净府，去菀陈堃”。此证已至中期，以脾胃为主。依“急则治标”“土郁夺之”的原则，先下其水，以免泛滥成灾，此祛邪即为扶正。由于水积过多，胀势太重，内而膀胱，外而阴囊，相连紧急，阻塞道路，虽用利水之剂，苦无一线之通，迫不得已而用十枣面泻大便以逐其水。唯恐过攻伤正，又用香砂六君子汤去甘草，随下随补，目的是病已去而脾无恙，渐为调理，庶可得生，勿守利水之旧规。如果肿胀未盛，还是以利水为上策。病水已下2次约6千克，邪势已减，正气即复，应该是“衰其大半而止”。饮食增，汗出，小便利，是为吉兆。因汗、利皆排水，故改用真武汤以引水归壑，既能健脾利水，又能壮命火以化气行水，气化则能出矣。水消后又改用逍遥散加味舒肝解郁，兼用红花等以行血化瘀。坚持服药月余，而诸证悉退。2年后随访病人，肝功能正常，一切均好。甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性迅速直达。大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主。芫花性苦温，能破水饮窠囊。故扫窠破癖须用芜花，合大枣用者，大戟得枣，即不损脾也。《三因方》

中曰：“以十枣汤药为末，枣肉和丸以治之，可谓善于变通者矣。”全方为强烈而毒性较大的泻下剂，兼有利尿、祛痰、消炎等作用，共奏峻下逐水、祛痰定喘之效。此方不仅治疗肝硬变后期腹水，而且对于胸腔积液、顽固性腹水及血吸虫病性腹水等，都有一定疗效。因本方毒性较大，用时必须斟酌病情，掌握用量，以期治病不留后患。

引自《李凤翔临证经验集》

医案四

唐某，男，64岁，农民。初诊(2004年9月3日)。主诉：腹胀，足肿5年。患者5年前腹胀，纳呆，继而双下肢肿胀，去某医院检查B超示：①肝硬化；②肝病胆囊；③脾大；④大量腹水；⑤左肾囊肿。诊断为：①慢性乙型肝炎；②肝硬化失代偿期。经保肝、支持、利尿治疗后好转。随后反复发作腹胀，足肿，并因出现呕血、黑便4次，多次来我院消化科治疗。胃镜示：食管静脉重度曲张。经保肝、止血等治疗后出血停止。现来我科就诊。现症：腹胀，腹大如鼓，青筋显现，口干，纳呆，面萎黄，大便稀，尿少，双下肢水肿，舌暗红，苔白腻，脉沉。既往史：有乙肝病史20余年。查体：血压：110/60mmHg，神志清晰，面萎黄，形体消瘦，全身皮肤黏膜、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈部(一)，双肺呼吸音清晰；心率：86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹壁静脉曲张，肝脾扪诊不满意，移浊(册)，全腹均无压痛及反跳痛，双下肢水肿Ⅲ度。辅助检查：B超：肝硬化、脾大、大量腹水、肝病胆囊、左肾囊肿。西医诊断：①慢性乙型肝炎；②肝硬化失代偿期。中医诊断：臌胀(气虚血瘀水停)。辨治：臌胀乃属中医四大痼疾风、痨、臌、膈之一。其病程长，变化多端。患者因感受湿热疫毒之邪，损伤脾胃，脾胃运化失常，湿热内盛，影响肝气疏泄，胆汁不循常道，外溢而发黄疸。久病气虚气滞，进而血瘀、水停形成臌胀。治疗上针对气虚气滞，当以温阳益气，兼以利水消肿，因患者反复出现消化道大出血故慎用破气活血之药。黄芪40克，当归9克，丹参15克，茯苓30克，猪苓12克，苍术24克，益母草15克，泽泻12克，车前草30克，淫羊藿15克，补骨脂15克，肉桂4克，制附子9克(先煎)，川牛膝15克，淡干姜9克，大腹皮15克，柴胡4克，益智9克，薏苡仁24克。10剂。每日1剂，水煎服。二诊(2004年9月13日)患者服药后失气增多，失眠有改善，但进食稍多则腹胀，无腰痛，大便溏，日1~3行，未见脓血，黏液，双下肢水肿，夜间可稍退，口苦不思饮，舌暗红，苔厚腻，脉沉。查体：移浊(艹)。双下肢水肿Ⅱ度。前药温阳活血利水之品用后，腿肿午后有减，腹胀也减轻，但肝、脾、肾之正虚仍在，治疗扶正治标并行，加用桂附地黄丸以温脾温肾。黄芪40克，当归9克，丹参15克，川芎4克，赤芍15克，茯苓30克，猪苓12克，苍术20克，益母草15克，泽泻12克，车前草30克，补骨脂15克，肉桂4克，制附子9克(先煎)，川牛膝15克，淡干姜9克，大腹皮15克，柴胡4克，益智6克，薏苡仁24克。10剂。每日1剂，水煎服。桂附地黄丸6克，每日2次，口服。三诊：(2004年9月24日)患者白天尿量较少，腿仍肿，食后腹胀，肠鸣，矢气为快，面晦暗，舌暗红，苔腻，脉沉。慢病缓图，臌胀顽疾，用药须小心，欲速则不达，继续益气温阳，健脾益肾，活血利水，前方10剂。四诊：(2004年10月8日)患者大便已由稀变干，腹胀明显减轻，双下肢水肿基本消除，右少腹隐痛，舌暗红，苔腻，脉沉。患者久罹肝硬化、门脉高压，曾呕血4次，正气大伤，经日久病穷必及肾，肾虚则水液代谢紊乱而成水肿；水湿内停，经隧不利血亦瘀滞；水湿内停，血液瘀滞交织，都须阳气温煦运化，故治疗以益气温阳为中心，双补脾肾之阳，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气健运，阴霾自消。此时不可妄用攻伐，此犯虚虚之弊矣。黄芪30克，苍术15克，川厚朴9克，陈皮9克，当归9克，益母草15克，赤芍15克，川牛膝20克，茯苓30克，于姜9克，川芎9克，车前草30克，党参15克，柴胡4克，制附子9克(先煎)，肉桂4克，炒小茴香6克，丹参15克，滑石12克，巴戟天12克。7剂。每日1剂，水煎服。五诊：(2004年10月18日)患者腹胀，足肿已消失，但午后至夜晚有时腹部不适，胃脘隐痛，口苦，肠鸣，大便日一行，成形，舌淡，苔腻，脉沉。患者肝气偏亢，克犯脾土，脾胃气机不利故胃脘隐痛，以益气，健脾，温肾，通络，渗湿清肝为主。黄芪30克，苍术15克，川厚朴9克，陈皮9克，当归9克，益母草15克，赤芍15克，川牛膝20克，茯苓30克，干姜9克，猪苓12克，泽泻12克，柴胡4克，制附子(先煎)4克，吴茱萸4克，丹参15克，巴戟天12克，黄连3克，补骨脂15克。10剂。每日1剂，水煎服。六诊：(2004年10月29日)腹偶有隐痛，大便时溏，无腹胀及足肿，纳一般，舌暗红，中有裂纹，苔腻，脉沉。臌胀之疾益脾肾，软坚散结是为正法，但益气温阳通络也不可废。黄芪30克，苍术、白术各15克，益母草15克，丹参15克，赤芍15克，川牛膝18克，茯苓30克，干姜9克，党参10克，制附子(先)5克，牡蛎30克，吴茱萸6克，补骨脂15克，淫羊藿15克，土鳖虫12克，浙贝母9克，神曲12克。7剂。每月1剂，水煎服，【按】肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理表现为肝细胞弥漫性变性坏死、再生，结缔组织增生，肝小叶结构破坏及假小叶形成，导致肝脏逐渐变形变硬。在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。臌胀，多从肝失疏泄开始，继而气滞血瘀，逐渐肝、脾、肾俱损，隧道壅滞，水湿停留酿成腹水。病在肝、脾、肾三脏失调，气、血、水三邪凝结，病机为本虚：气血阴精亏损；标实：水裹气结血瘀，在不同阶段各占主导地位。治疗：权衡标本，认识虚实。代偿期：调理肝脾。失代偿期：肝脾肾同治，气、血、水同调。此患者乙肝病程20年，已发展为肝硬化失代偿期，治以温阳活血利水，选用五苓散、真武汤、当归补血汤。肝藏血，主疏泄，肝体阴而用阳，肝阴易伤而难复，故使用芳香理气、温阳化湿，淡渗利水气之品时，不要过剂，防伤阴液。人体在生理上五脏相依，因而在病理上五脏相连。《金匮》

中曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”“久病穷必及肾”，故治疗上健脾为本，疏肝、益肾并重，从而气、血、水兼顾。配合化瘀通络、软坚散结之品：穿山甲(代)、牡蛎、土鳖虫、龟甲且可拮抗肝纤维化的过程。

引自《戴裕光医案医话集》

医案五

郑某，男，36岁。1999年10月7日初诊。患肝硬化已近两载，曾2次住院治疗，出院未及匝月，腹筒又渐胀大，朝宽暮急，面色萎黄黧黑，四肢枯瘦，足跗浮肿，胃呆少纳，口中和，不欲饮，倦怠无力，语声低怯，大便溏薄，日一二行，小溲较少。脉象细弱，舌淡胖，边有齿痕，苔白。单腹胀之疾也，病在中州，由气虚湿阻而成。欲胀之消，必培其本，徒恃攻伐无益也。处方：潞党参20克，苍术、白术、大腹皮、上广陈皮、建泽泻各10克，生黄芪、怀山药各15克，云茯苓30克，川厚朴5克，沉香片、炙甘草各3克。7剂。10月14日复诊，前从中虚气滞湿阻论治，方选六君子汤合胃苓汤出人，药后颇合病机，腹胀渐宽，足跗之肿亦消，胃纳渐增，神情日振，大便亦渐成形。药既应手，前方更进一筹。原方中党参加至30克，黄芪加至20克，另加草豆蔻5克。7剂。三诊时主诉，因胃纳迭增，饮食自倍而致一度腹胀便溏，经禁食后现腹胀已消，仍服14日方7剂。此后加用过淡附子、西砂仁、薏苡仁等，症情稳定。六诊时自觉无所苦，改用丸药调理：早晚各服六君子丸10克，中午服实脾散6克，至2000年3月停药，未再复发。

【按】肝硬化一证，相似于中医的单腹胀、胀满、鼓胀。《素问·腹中论》

中云：黄帝问曰：有病心腹满，里食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：此名鼓胀。”《灵枢.水胀》

篇云：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。”色苍黄，腹筋起，此其候也。关于治法，《素问·至真要大论》

指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。《丹溪心法》

中云：“鼓胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚……大剂参术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类”。就本例而言，患肝硬化后，迭经治疗而仍反复发作，中间2次住院，并进理气利湿乃至逐水汤药多剂，症情从未稳定。接诊后，分析其病机为中虚气滞湿阻，本虚标实，往昔治标不及本，以致辗转两载而不愈，经修改治疗方案，采取“塞因塞用”法，根据《景岳全书·肿胀》

中“第凡病肿胀者，最多虚证…使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣”的指示，方选六君子汤加黄芪、山药以培土固本，胃苓汤健脾渗湿以治标，连续三诊，中气来复，诸恙悉减。四诊时遵照《兰室秘藏·中满腹胀论》

中关于“胃中寒则胀满，或脏寒生满病”的论述，加入附子以温脾，此后脾阳日复，阴霾日散，症情终于稳定。

引自《中医临证求实》

医案六

吴左，37岁。患者左胁下肥气历有4、5年。近则脾受其克制，运化失职，腹胀大如鼓，经常小水黄赤，鼻出血。此肝经郁火使然。宜运脾平肝法治之。冬白术2钱5分，砂仁1钱2分，广陈皮3分，鳖甲4钱，丹参1钱，陈枳实1钱3分，云茯苓3钱，鸡内金1钱5分，煅牡蛎4钱，青皮1钱2分，炒麦芽3钱，烧焦大枣3枚。二诊：服上方10剂，腹胀已减。惟病久人虚，立方不易，补之病邪不去，攻之正气受伐，只好再仿上方出入：冬白术2钱5分，西茵陈3钱，青皮、陈皮各3分，醋鳖甲4钱，鸡内金1钱5分，陈枳实1钱3分，砂仁1钱2分，丹参2钱，生牡蛎4钱，云茯苓3钱，炒麦芽3钱，烧焦大枣3枚。三诊：上方又服10剂，颇好，腹胀虽未全消，而谷食能进，小水黄减。停服草药，但传其有效便方令其照服：湖边小蚌壳不拘多少，炭火烧红，放地下退去其火，研细末过筛，每日早晚用，加红糖拌匀，开水冲服。此方已服过多人，大约10余日，即有功效。

【按】“肥气”出《灵枢》

，古病名。在《难经》

中属于五积病之肝积，是指左胁下痞块，如覆杯而有头足等症，病常久延，治用《三因方》

之肥气丸。本案所述乃肥气日久，脾受其伐，肝经郁火所致臌胀，治又有不同。初诊拟运脾平肝凉血泻火同用；二诊时恐嫌清热不足，稍加茵陈以清热利湿，攻补兼施，前后共服20剂，胀已大消，小水黄减，谷食能进。贵在此案中之验方，先生所言湖边小蚌壳验方，颇受老百姓欢迎。查蚌壳，首载于《日华子本草》

，其性味咸寒，有化痰消积，清热燥湿功效。《世医得效方》

中有炒粉丸即以之治积聚涎块，结于心腹之间。故录之以为临证者一隅之取。本案因有肝经郁火而鼻血，故方中丹参易作牡丹皮稍好，在此记之。

引自《中国百年百名中医临床家丛书———徐恕甫》

医案七

陆某，男，北庄基。一诊：六月十五日。脉滑沃，舌灰黄如酱垢。终日一杯在手，肺气大伤，喘咳上气，病于酒而每以酒医之，诚所谓好酒者矣。今则肝伤脾郁，土湿不运，目黄如疸，腹大如鼓，食后饱胀。而又龈衄时发，肝脾两伤，气滞血瘀。尚有湿热稽留，正虚邪实，殊难图治。且拟运脾祛湿，和中达郁。制穹术二钱四分，川厚朴八分，广陈皮二钱四分，春砂仁一钱八分，山楂四钱，泽泻六钱，茯苓六钱，葛花四钱，茵陈六钱，大针砂丸一两二钱(包煎)。二诊：六月十七日。舌灰黄有如酱垢，脉滑沃仍感不扬，昨日起下果粪酱垢，陆续已有半桶之许，前方服2剂，目黄较淡，而臌胀胀势未松，龈衄又发。土郁木郁，气滞血瘀，三焦决渎失司，非疏其壅塞，中焦瘀滞无从祛散。前方再参活血和营。全当归四钱，原赤芍四钱，红花二钱，桃仁三钱，柴胡二钱，春砂仁二钱四分，炙鸡内金六钱，香附(醋炒)三钱六分，绵茵陈六钱，穹术二钱四分，山楂炭四钱，仙鹤草四钱，紫丹参五钱。三诊：六月二十日。既为黄疸，又为臌胀，土湿木郁，四运无斡旋之轴，沟渎有决溃之虞。凡瘀郁阻滞肝脾，温之化之，推之荡之，不遗余力。三日来宿垢如酱，复有半桶之许，日前其色如墨，近则渐有黄粪。晨闷腹部大为松动，午后仍觉饱胀，目黄渐退，龈血未发。再以宽中挟土，盖脉之滑沃，今为濡软矣。穹术二钱四分，川厚朴六分，沉香曲七钱，香附三钱六分，于术二钱四分，砂仁二钱四分，鸡内金六钱，全当归四钱，炒赤芍四钱，红花二钱，山楂炭四钱，炒薏苡仁八钱，葛花四钱，茯苓六钱。四诊：六月二十二日。脉濡软，舌之灰黑者转为黄滑。进通阳泄浊，水湿宿垢，推荡而下，心窝胀满渐向下移，惟肝脾久伤，中上疲惫，善饥而不能消谷，故上则嘈饥求食，下则饱胀，入暮为甚，目窠微肿。再以消补并进法。野于术四钱八分，甜白术二钱四分，砂仁二钱四分(打)，川厚朴六分，香附三钱六分，乌药四钱八分，炙鸡内金四钱，薏苡仁六钱，煨草果一钱八分，茯苓六钱，全当归四钱。五诊：六月二十四日。舌苔白厚滑嫩，脉濡数，上则嘈饥善食，下则腹大如鼓。积一日之餐，至明晨而倾泻无遗，泻则腹部顿宽，宽则复欲食如故，如此循环。脾无生化之权，火无熟腐之用，然泻则中土益败，不泻则胀势不松，爱于二者之间，舍培养火土而外，势难折其衷也。肉桂二钱四分，制附子一钱八分，冬术四钱八分，于术二钱四分，柴胡三钱，川厚朴六钱，香附四钱，乌药四钱，茯苓六钱，猪苓、赤茯苓各五钱，草果三钱，鸡内金四钱八分，砂仁二钱四分。另：附子理中丸四钱，分2次送服。六诊：六月二十七日。脉濡较振，舌之灰黑者，一转为黄滑，再转为糙白，今腹部胀势渐松，嘈饥求食、痞满饱胀、腹泻等症渐得平静。再以温化中阳。原方再服3剂。七诊：七月初一日。黄疸大退，惟中运仍无阳以化，故不食则嘈饥求食，得食则腹筒膨胀，黎明一阳升动，雷鸣奔响，倾泻而下，泻则腹筒虽松，而嘈饥又甚，如此循环，脾运何以恢复。一言概之，日无阳以化也。制附子二钱八分(先煎)，甜肉桂二钱四分，炒白术三钱，草果二钱四分，防己六钱，泽泻六钱，大腹皮六钱，炙鸡内金四钱八分，砂仁一钱八分，沉香曲六钱，茯苓六钱，猪苓六钱，乌药四钱八分，香砂六君子丸六钱(包煎)。八诊：七月初五日。经补火培土、温阳化水，腹鸣腹泻已缓，小便亦较清利，腹部膨胀渐松，身黄继续消退，虽诸恙平缓，渐人佳境，然肝脾不调，中土久伤，仍须缓调。前方去防已，加枳术丸四钱(包煎)。

【按】本证是肝硬化晚期(功能失代偿期)的病证，出现腹水、黄疸、浮肿、出血。由于患者嗜酒过度，肝脾受损，而致气滞血瘀，水湿停留，已成单腹臌胀重症。

本证即《杂病源流犀烛·诸疸源流》

中所说的瘀血发黄。初诊方拟运脾祛湿，和中达邪。本证黄疸，与阳黄不尽相同，虽有湿热内蕴(舌苔黄腻)，但主要是肝郁气滞，脾虚湿胜所致，同时也没有达到寒湿阴黄的地步，所以主要用茵陈与健脾行气药等配伍。第二诊主以活血化瘀，清利湿热，宗《医醇剩义》

之桃花化浊汤意。第二诊、第三诊时，多次泻下“宿垢”如酱，可能是消化道出血，因此使病情进一步恶化，正如宋老在案中所说：“则中土益败泻。脾无生化之权，火无熟腐之用……”转成了阳虚证。因此采用培养火土法，以附桂温中，二术健脾，佐以川厚朴、香附、草果、茯苓行气利水。服6剂而病情稍见稳定。七诊脾阳渐复，再加茯苓、泽泻、大腹皮、防己等利水之剂，然后臌胀渐松，黄疸继续消退，衄血未发，诸症基本缓解，取得了较好疗效。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——宋爱人》

医案八

某女，28岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1952年4月某日就诊。发病1个月余，腹部臌胀如鼓，按之不舒有痛感，噫气，食欲差，稍食之则感腹胀难受，小便不利，尿色黄，脉缓，苔白腻。乃腹内气机滞塞，气化失职，发为“臌胀”，治宜宽中行气，化气渗湿，拟胃苓汤加减、另服鸡屎醴方。川厚朴10克，陈皮10克，苍术10克(漂)，茯苓10克，槟榔10克，炒白术10克，桂枝10克，猪苓10克，广木香6克，泽泻10克，炒枳实10克。上11味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，每日2次。鸡屎醴：雄鸡屎6克(炒黄)，米酒汁1小碗。上2味，将雄鸡屎盛于一干净小布袋内，同米酒汁一起，放人罐或小锅内于火上煮汁，去渣，顿服之。二三日1服。取雄鸡屎法：大雄鸡1只，关于大鸟笼内，或选室内一角，将地扫干净，圈定其鸡。不使外行，每日饲之以米、水，不得杂食污饮，将每日鸡屎收起，贮于清洁容器内，加盖，备用。

【按】腹内之气机郁滞阻塞，壅逆不行，则腹部膨胀如鼓，按之痛而脉见缓象。气不下行而上逆，故噫气。气机不利，壅遏中焦脾胃，则不欲饮食，强食之则感腹胀难受。气不行则水不能流，气水相结，则症见小便不利而尿色变黄。胃苓汤方加减，用厚朴、陈皮、枳实、槟榔、广木香破气除满；苍术气味辛烈，善开解气之郁结，用之以助破气除满之效；桂枝通阳化气，白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾渗湿利水。《素问·腹中论篇》

中说：“黄帝问曰：治之奈何?岐伯曰：治之以鸡屎醴，一剂知，二剂已。”鸡屎醴方，用雄鸡屎通利大小便，下气消积，米酒行药势且以养体。

引自《中国百年百名中医临床家丛书———李今庸》