12月28日,温州动车事故调查报告发布。当天召开的国务院常务会议,听取了事故调查情况汇报。经调查认定,该事故确系一起责任事故。刘志军、张曙光对该事故负主要领导责任,会议同意事故调查组给予铁道部、通号集团等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。
●温州动车事故认定为责任事故
经调查认定,该事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
查明事故的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使研发的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。
铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。
雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。因轨道电路发码异常,司机三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。
因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。
上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
●54名责任人受到严肃追究
经调查认定,刘志军、张曙光负主要领导责任。通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,监督管理缺失。铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。上海铁路局及其下属单位应急处置不力。
同时,在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善,处置不当,信息发布不及时,对社会关切回应不准确等问题,造成了不良影响。
事故调查组依据有关法律法规,提出了对该事故有关责任单位和责任人的处理意见:给予54名责任人相应的党纪、政纪处分;责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查;责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查;责成国资委对通号集团公司、通号股份公司及下属通号设计院依法进行整顿,重新组建通号设计研究院列控所;对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。28日举行的国务院常务会议,同意了该处理意见。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。
●铁道部部长作出深刻检查
12月28日下午,铁道部分别召开了党组会和全国铁路系统电视电话会议,要求全国铁路系统干部职工,坚决贯彻国务院常务会议决定,认真落实责任追究,深刻吸取事故教训,切实加强安全管理,维护职工队伍稳定,推进铁路安全发展。
铁道部部长盛光祖表示:“7·23”事故教训极为深刻。面对事故造成的严重后果和不良影响,深感对不起国家、对不起人民群众。铁道部和我已向国务院作出深刻检查,在此再次代表铁道部向“7·23”事故中遇难人员表示深切的哀悼,向遇难人员家属、受伤人员及其家属表示深深的歉意。