因为血液导致的感染事件再次出现在我们的眼中。2月9日深夜，青岛市城阳区政府官方微博突然发布消息，披露城阳区人民医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，原因被认定为该院血液透析室违反院感操作规程。

　　据阳城区政府微博称，“经国家、省、市专家组现场调查”，认定这是一起严重的医院感染事件；有关方面决定免去该院院长和党委书记等人职务。

　　事件早在1月19日下午就已经上报至青岛市阳城区卫计局。事发后，山东省卫生计生委发布《关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》鲁卫医字【2017】8号。但相关细节仍未见公布。

　　上述文件中提到，“该事件发生在2016年全省医院感染管理专项督导、国家及我省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后，涉事医疗机构为公立三级综合医院，后果严重，影响恶劣，暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。”

　　违规操作为何屡禁不绝？

　　多位医生都向财新记者强调了“流程管理的重要性”。不同的治疗方法都有规定的流程，必须严格执行方能避免意外的发生。

　　国内首位在男同性恋人群中进行大规模艾滋病干预的专家张北川告诉财新记者，出现医院感染常常发生在基层医院，原因通常有两种情况，一是为了节约成本和器材，二是技术人员的训练和管理问题。

　　复旦大学公共卫生学院教授薛迪向财新记者表示，不光是成本问题，更为重要的是“没有病人安全意识”的观念。

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