20.黄芪 附子 : 【中医理论】
黄芪一钱(3g)(盐水或蜜拌,炙),附子二钱(6g)(炮,去皮脐),加生姜三片,枣子一枚,水煎服,又名芪附汤,首载宋·《魏氏家藏》卷四,为参附汤去人参,加黄芪而成,治阳虚自汗,盗汗。黄芪辛温气雄,补内外欲脱之气,附子大辛大热,温心肾已衰之阳,振衰起废。芪附同用,能呈较强的补气助阳,固表止汗作用,治阳虚自汗不止,肢冷者。
【药理研究】
1.对心血管系统影响
1.1 对心肌缺血的保护和抗心律失常作用
动物实验表明,芪附注射液50mg/kg静注对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血和心律失常均有明显的的保护和对抗作用,且效果优于单用附子或黄芪。给予垂体后叶素的11只大鼠,给本方药前,有7只发生心律失常,在整个缺血性心电图的第一和第二期均有发生。给芪附注射后,11只大鼠中出现心律失常者仅3只,而且都发生在给垂体后叶素后的整个缺血心电图的第一期(5～10秒)。第二期无一例出现^[1]。附子对心肌缺血的ST段降低的对抗作用仅维持5min,而芪附注射液抗心肌缺血的作用可持续15min。此外,给芪附注射液后,动物的心律失常发生率明显降低,其抗心律失常的作用也较单用附子为强^[2]。
芪附注射液给结扎冠脉的狗静注,可使冠脉血流量增加,平均动脉压下降,ST抬高段显著下降,使给药后结扎冠脉心外膜电图ST↑(ST段≥2MV各标测点的平均值)和NST↑%(ST段抬高的点数占全部标测点的百分率)均显著降低,ST↑(P<0.01),NST↑%(P<0.05)。说明本药具有明显的保护和缩小急性心肌缺血损伤范围,减轻缺血程度的作用。还中增加心搏指数,减轻结扎冠脉后室壁变薄的程度,保护缺血心肌,缩小心肌损伤范围^[3]。
1.2对左室功能和血液动力学的影响
犬单纯结扎冠脉后与结扎前相比,左室压力上升的最大速率(dp/dtmax)稍有增加,总外周血管阻力(TPR)增加8%～10%,左室前壁舒张末期室壁厚度仅为结扎前的30%～29%。但心率、血压、心脏指数(CI)、心搏指数(ST)、左室作功指数(LVMI)、左收缩压、张力-时间指数(TTI)和心肌耗氧数(MVO2I)均无明显差异。给予本方药后结扎冠脉,可使心率明显减慢(P<0.01),血压明显降低(P<0.05),心搏指数显著增加(P<0.05),左室压力上升的最大速率,左室作功指数显著降低(P<0.05),张力-时间指数和心肌耗氧指数结扎后1～15min均具有非常显著的差异(P<0.01);左室收缩压和总外周阻力亦有下降趋势;左室前壁舒张末期厚度变薄程度也显著减轻,与单纯结扎冠脉相比增加24%～36%。说明本方通过对缺血心脏的负性变时性和负性变力性效应,降低左室后负荷和室壁张力等作用,即加强了对缺血心肌氧的供应,同时又降低了心肌的耗氧量,改善心肌氧的供求平衡和通过增加缺血区的血液灌注量,增加对缺血心肌氧和能量的供给,从而提高了缺血心肌的工作效率。对心律失常也有对抗作用,仅1例在给芪附结扎冠脉松结后发生纤颤,余者匀未出现心律失常现象^[3]。
1.3 对血液流变学的影响
家兔实验证明,静注本药100mg/kg,给药后3min及30min,全血粘度比,血浆粘度比和红细胞压积,同给药前比均显著降低,红细胞电泳时间明显缩短。降低参附注射液用药剂量(25mg/kg)给药,除红细胞压积外,其余各项指标均无明显差异,说明本药的作用随剂量减少而逐渐减弱^[4]。
2.对阳虚小鼠免疫功能的影响
董氏^[5]等报道芪附汤可明显增强阳虚小鼠腹腔巨噬细胞(MФ)的活性,红细胞C3b受体(RBC-C3bR)花环形成率,脾细胞产生抗体的能力及白介素-2(IL-2)的活性,增强红细胞免疫复合物(RBC-IC)花环形成率和脾细胞增殖反应。黄芪水煎液能促进阳虚小鼠的腹腔MΦ的活性和IL-2的活性,增强脾细胞产生抗体的能力,但作用不及芪附汤。附子水煎液能促进阳虚小鼠脾细胞产生抗体,作用与芪附汤相近。
3.对小鼠MΦ活性介质的影响
董氏^[6]等选用正常小鼠和氢化考的松阳虚小鼠模型,测其腹腔MΦ活性及分泌介质和相关酶的活性。结果表明,芪附汤可增强小鼠腹腔MΦ活性,可促进阳虚小鼠腹腔MΦ分泌白介素-1和肿瘤坏死因子,抑制一氧化氮的生成;明显增强该细胞内精氨酸酶和超氧化物歧化酶的活性。芪附汤可促进正常小鼠分泌肿瘤坏死因子、降低超氧化物歧化酶的活性。
4.对大鼠肝匀浆过氧化脂质生成的影响
刘氏^[7]等用可见紫外分光光度计测吸收度,再根据标准曲线计算并折算成每克肝湿重含有过氧化脂质量,发现人参、黄芪、附子及其组方对大鼠肝匀浆过氧化脂质生成有一定的影响。
【临床应用】
1.治疗经前期紧张综合征
黎氏^[8]运用芪附四君子汤治疗经前期综合征50例,疗效较满意,50例中,年龄14岁者1例,21～30岁者9例,31～40岁者33例,41～51岁者7例;病程1～12年,均有经期前1周或半月出现头痛、腰背痛、倦怠、头晕、乳房胀痛、尿频、浮肿、胃肠功能紊乱、抑郁或性格改变,行经后症状消失。均予芪附四君汤(由黄芪、制附片、党参或太子参、白术、茯苓、甘草等组成)化裁,剂量随证加减,方中附子用量为10～20g,以15g居多,参芪用量常倍于附子。加减法:寒象明显或有表证者选加生姜、苏叶、麻黄、桂枝、防风;气滞明显者选加香附、木香、枳壳;有瘀象者选加当归、川芎、丹参、白芍;有痰滞者选加半夏、陈皮;阳虚明显者选加淫羊藿、补骨脂;阴虚明显者选加熟地、白芍、首乌;纳少便稀者选加山楂、神曲、二芽;不寐者加酸枣仁;浮肿尿少者加益母草、泽泻。服药后近期治愈(主要症状消失、全身状况明显好转或恢复后半年以上未复发者)31例;显效(主要症状消失、全身状况明显好转或恢复后半年内有复发者)15例;好转(主要症状明显减轻者)2例;无效2例。服药2～36剂,平均为12剂,其中5剂以内者10例,6～10剂者21例,11～20剂者11例,20～36剂者8例。
2.治疗小儿慢性扁桃体炎
黎氏^[9]用基本方黄芪、制附片、太子参或党参、白术、茯苓、甘草等治疗小儿慢性扁桃体炎20例,剂量随年龄而定,附子用量多为5g,一般3～10g,黄芪用量常倍于附子。20例患者中男性13例,女性7例,年龄1～9岁,病程6月～6年,局部肿大以中度和轻度为多。结果:近期治愈12例,显效6例,好转1例,无效1例。
3.治疗病态窦房结综合征
郑氏等^[10]]以扶本增脉汤治疗病态窦房结综合证46例,男性29例,女性17例;年龄20岁以下1例,21～40岁5例,41～50岁7例,51～60岁22例,61～70岁10例,71岁以上1例,平均年龄54.0±10.4岁。职业:工人20例,干部14例,教师4例,农民2例,其他6例;其中病窦41例,可疑病窦5例。按Rubenstein分类法,属Ⅰ型28例,Ⅱ型12例,Ⅲ型6例。属冠心病16例,高血压及高血压心脏病3例,病毒性心肌炎(含后遗症)5例,心肌病1例,原因不明21例。严重程度:属轻度3例,中度35例,重度8例。病程:发病6个月以内者9例,1～3年6例,3～5年3例,5～10年7例,10～20年16例,20年以上4例,不详1例。中医辨证分型:属气虚22例,阳虚4例,气阳两虚5例,阴虚3例,气阴两虚2例,阴阳两虚2例,辨证不详8例。扶本增脉汤由黄芪、附子、桂枝、干姜、川芎、补骨脂、丹参、细辛、甘草等药组成,制成汤剂和冲剂。前者观察19例,后者27例。连续服药1个月为1个疗程,其中4例服2个疗程。两种制剂的剂量与观察方法均完全相同。
扶本增脉汤的作用:心率的影响:心率治疗前均值(次/min)为51.0±7.1,治疗后为61.9±8.6,P<0.001;心电图测算心率:治疗前均值为49.7±5.5,治疗后为58.1±7.9,P<0.001。对常见症状与辨证分型的证候疗效:本病的常见症状是指头晕、心悸、胸闷、气急、乏力等和中医辨证分型的证候,二者均按症状积分法分别统计治疗前后的积分值,然后以 的公式计算出治疗后较治前减少症状积分值的百分比。即症状减少100%为消失,症状减少≥80%为显效,减少≥60%为有效,<60%为无效,治后反增加20%以上为恶化。本组46例中除无症状和治疗观察中登记症状不详者共8例外,其余38例自觉症状评判:消失20例,显效6例,有效10例,无效2例,辨证分型证候:消失9例,显效7例,有效21例,无效1例。心电图疗效:经服药后,心电图恢复正常者18例,改善7例,总有效率为54.35%。对阿托品激发试验的影响:治疗前观察阿托品激发试验26例,阳性23例,阴性3例;治疗1个月后复查12例,转阴7例,5例仍为阳性。转阴率为58.33%。对窦房结功能的作用:经食管作心房调搏的患者计28例,其中窦房结功能障碍25例。1疗程后复查的23例,各项指标多数病例均有不同程度的好转。治疗效果综合判断:根据1979年常见心律失常的疗效参考标准,综合判断结果:显效16例,有效23例,无效6例,恶化1例,总有效率为84.78%。辨证分型与疗效的关系:38例中,治疗前偏气虚、阳虚为主的33例占86.8%,其中气虚22例,显效11例(挟瘀3例),有效8例,无效2例,恶化1例;阳虚4例,有效3例,无效1例(挟瘀型);气阳两虚5例,显效2例(挟瘀、挟痰湿各1例),有效3例;阴阳两虚2例,显效、有效各1例。治疗前偏阴虚为主者5例,占13.2%,显效1例,有效4例(挟瘀、挟痰湿各2例)。前者显效率为42.42%,后者为20%,提示本药对偏气、阳虚者疗效优于偏阴虚者;但偏阴虚者例数少,尚待证实。病窦分型与疗效的关系:Ⅰ型28例,显效10例,有效16例,无效2例;Ⅱ型12例,显效2例,有效7例,无效2例,恶化1例;Ⅲ型6例,显效4例,无效2例。心电图分型与疗效无明显规律性变化。

表12-20-1 扶本增脉汤对病窦综合征46例治疗前后的心电图变化

心电图表现 治疗前(例数) 治疗后(例数) 窦性心动过缓(下称“窦缓”)
窦房阻滞(SA-B)
窦性停搏
窦缓伴SA-B或窦性停搏
阵发性快速房颤或房扑
阵发性房速或室上速
交界区逸搏心律
慢室率房颤伴双结病变
正常心电图 29
1
1
1
3
1
6
4
0 19
1
0
0
0
0
5
3
18

表12-20-2 治疗前后心房调搏的各项指标比较(x±s)

项 目 SNRT SNRTC SNRTI SACT IHR AVW′Spoint SANERP AVNERP 治疗前后均差值
P值 211.2±200.4
<0.01 164.3±174.7
<0.01 0.12±0.17
<0.01 57.1±80.5
<0.01 13.7±6.8
<0.01 19.2±17.4
<0.05 85.6±100.8
<0.05 15.0±104.7
>0.05

4.治疗口腔溃疡
芪附汤治疗顽固性口腔溃疡24例。病程1～5年者10例,6～8年者8例,11～12年者6例,临床主要症状为口腔粘膜、软腭、舌面及舌根等根位有大小不等的溃疡,用棉签擦溃疡表面,未见假膜,但有出血,色灰白,有轻度灼痛感,经中西药治疗疗效欠佳,反复发作。用芪附汤治疗,每日1剂,水煎,分2～4次服。24例中16例痊愈,占66.6%,其中服芪附汤10剂者4例,20剂者10例,30剂者2例(治愈标准:临床症状及体征完全消失,随访1年未再复发)。好转8例,占33.4%,服药5～15剂,后未坚持治疗(症状减轻,溃疡面缩小或部分消失)。服用本方期间,未见有任何副作用发生。其对顽固性口腔溃疡的治疗作用,可能是通过芪附汤中黄芪对抗滤泡性口腔病毒所致^[11]。