187 四逆汤 : 【历史来源】 汉·张仲景《伤寒论》
【药物组成】 ^〔1,2〕
附子(制) 干姜 甘草(蜜炙)
【功能】 温中祛寒,回阳救逆。
【主治】 用于阳虚欲脱,冷汗自出,四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝。
【剂型规格】 口服液,每支10毫升。
【用法用量】 口服, 一次10～20毫升,一日3次或遵医嘱。
【现代应用】 目前,四逆汤多用于抢救各种原因引起的休克病人及危重患者。如用于抢救心源性休克、心肌梗塞、肺炎、中毒性休克,以及虚脱,肺心病等^〔3〕。尚有报道用四逆汤和肾气汤加味治疗老年肾上腺皮质功能减退一例,获显效^〔4〕。
四逆汤改制成注射剂,每毫升相当于3味生药各0.6克,天津南开医院报道用四逆汤针剂治疗心力衰竭、急性心肌梗塞105例,其中有23例并发休克,每次肌注或静注2～4毫升。由于该药具有强心升压作用,同时能改善循环衰竭,因而奏效迅速。
用四逆汤为主,随证酌加补血药当归、熟地;健脾药白术、山药;益肾药枸杞、苁蓉;止血药续断、阿胶;祛湿药厚朴、大腹皮等,治疗8例放射性白细胞减少症,结果3例治愈,2例显效,无副作用^〔5〕。
【基础研究】 “四逆汤”的药理研究表明,四逆汤及其加味人参四逆汤对动物失血性休克,肠道因毒素引起的休克,内毒素性休克,纯缺氧性休克,橄榄油引起的栓塞性休克及因冠状动脉结扎所造成的心源性休克皆有显著对抗作用。四逆汤还有显著的强心作用,能增加冠脉血流量,对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。四逆汤能兴奋垂体-肾上腺皮质的功能,又具有中枢性镇痛、镇静作用,毒性不大^〔6〕。“四逆汤”对离体兔心作用的研究结果,四逆汤在影响心率不明显的情况下,能显著的增加冠脉流量,增大心肌收缩振幅,这有益于心衰的治疗。实验证明,四逆汤除对心脏属于β-受体兴奋剂外,又有如氨茶碱样的直接强心作用。这种作用是激活心肌细胞上的肾上腺素能β-受体,可能使细胞膜慢通道开放,加速钙内流,并促使肌质网的贮存钙释放,细胞内钙浓度升高,从而使心肌收缩力增强^〔7〕。
四逆汤肠道给药对家兔实验性休克的治疗作用,通过两种休克模型,即四逆汤肠道给药对晚期失血性休克及对原发性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克(SMAO休克),证实四逆汤有保护休克小肠,阻止体克不可逆发展等抗休克作用,实验中观察到的四逆汤有保护肠粘膜,减少肠道血性渗液的作用。在失血性休克代偿时由肠道给予四逆汤煎剂,可使失代偿程度明显减轻,提高了回输血液的疗效。在SMAO休克模型上,阻断肠道血流后灌肠给药,而恢复肠道血流前洗去药液,与盐水灌肠对照组相比较,休克复发程度轻,肠粘膜损伤也轻,血性腹腔渗液减少,证实了四逆汤煎剂对休克时小肠的直接保护作用。而四逆汤持续灌肠时对SMAO休克的疗效有进一步提高,提示小肠血流恢复后吸收四逆汤进入体循环,有进一步改善全身状态的作用。认为,四逆汤抗休克机制是:休克时口服四逆汤,主要作用于肠道,保护休克小肠,阻断致休克不可逆发展的肠道因素的形成。当休克逐渐恢复,循环有所改善时,从肠道吸收入循环的四逆汤有效成分,可以进一步发挥改善全身心血管功能的作用^〔8〕。
对生脉液与四逆汤对心肌基本生理特性影响的对比实验,用离体兔心乳头肌方法比较了生脉液Ⅰ与四逆汤Ⅱ对心肌基本生理特性的影响:Ⅰ能使心肌收缩力增加,兴奋性增高,自律性降低,不应期延长;Ⅱ除使心肌收缩力增加外,兴奋性、自律性与不应性几乎无影响。提示两方剂的作用有相同处也有不同之处,与临床结果一致^〔9〕。