北京地坛医院主任医师 蒋荣猛

　　随着1999年拉米夫定在中国大陆地区的上市，中国的慢性乙肝抗病毒治疗迎来了新的时代，抗病毒治疗已经成为慢性乙肝治疗的关键，使得长期困扰人们的所谓慢性乙肝发展的“三步曲”得到了有效阻断。然而，很多地方，无论是患者还是医生，为了追求表面抗原转阴，将慢性乙肝抗病毒治疗扩大化了。

　　患者： 砸锅卖铁要让表面抗原转阴

　　前些天，一位20多岁的患者，拿着一张写着长效干扰素和恩替卡韦的处方，问我是否可以用。这张1个月的处方，金额近6000元。

　　最近，我又遇到一位患者，30多岁，慢乙肝，之前用过拉米夫定、恩替卡韦，虽然HBVDNA早就检测不到了，但他从医生那里得知，可达到30%的表面抗原阴转率，这实在是太诱人了，于是改用长效干扰素。这一用就是两年。结果还算令他满意，表面抗原从数千降到只剩下零点几。不过，反反复复，就是不能转阴。但他已经进入誓将表面抗原清除的死胡同，他妻子和他心愿一致，不清除不罢休。于是，他和妻子从北京到上海，又回到北京，寻求可以将表面抗原转阴的办法。但专家的意见还不一致，众说纷纭。有专家说，你再打一年干扰素；有专家说，你联合恩替卡韦试试；还有专家说，不妨试一试联合乙肝疫苗。

　　对他来说，这些年来清除乙肝病毒不仅成了他生活的主要任务，而且全家都投入进来。毕竟，长效干扰素的费用不菲，一年下来，不包括化验费也需6万多元，而且副作用不少。可为了这个治疗目标，他都认了、忍了。

　　但如今仅剩的这点表面抗原，因为专家意见的不同，却让他无所适从了。

　　专家： 推荐干扰素延长治疗不遗余力

　　当听到一些院士和大牌肝病专家在学会举办的会议上鼓吹表面抗原清除率的功绩，甚至把这样的治疗效果用来做课题的结题时，我和这位患者一样也感到迷惑。因为没有直接大宗、对照治疗的经验，我无法评判专家极力推荐的长效干扰素延长治疗方案的过程和结果。

　　我搜索Pubmed发现，在长效干扰素联合拉米夫定或阿德福韦酯治疗120周后可获得30%左右的表面抗原清除率的文献凤毛麟角，少数研究纳入的病例尽管只有数十例，结果看起来却足以激动人心。但是，这些研究并非头对头的对照研究，说服力还不够充分，可在一些专家眼里，这似乎已经足够了。他们在大会小会上除了引用外，还宣称自己加倍剂量后，获得的效果甚至高于30%。事实上，这样的宣讲却并未见诸文献报道。难道是如此好的治疗效果只能在小范围内关起门来宣传、扩散吗？既然有这么好的疗效，而且治疗了那么多的患者，为何不总结发表呢？也好让大家见识一下中国学者清除乙肝病毒的功绩啊。

　　这让我不由得想起现在仍然充斥在一些入流或不入流小报上的祖传乙肝转阴秘方。作为“祖传秘方”，自然要保持神秘、不外传，只能对患者讲嘛。

　　质疑： 为不确定的1/3孤注一掷值得吗？

　　前不久，我们治疗的一位急性乙肝患者，由于表面抗原清除有点慢，于是用了一个月的干扰素，结果表面抗原就清除了。如果这样的患者也归入慢性乙肝的治疗队列，岂不是百分率里一个很好的分子？大家都知道，成人急性乙肝病毒感染，90%以上可以自行清除病毒。何况慢性乙肝中还有一些表面抗原可以自然阴转的比例。有报道通过分析44例表面抗原发生转换的病例称，其中16例是自然阴转的。

　　上世纪90年代，我们只有普通干扰素时，慢性乙肝病毒治起来固然顽固，但坚持“七分靠养、三分靠治”的原则，也不见得个个都得肝硬化、肝癌。那时候有人将慢性乙肝称为一种免疫性疾病，是因为更多时候慢性乙肝引起的心理问题甚至比乙肝病毒本身更严重。何况现在的抗病毒治疗还总不至于到非此即彼的地步。这好比20年前大家没有私家车时，出行坐公共汽车或骑自行车不也挺好吗？现在有了私家车，便成依赖了。二者之间的道理是一样的。

　　对一些年轻、病情较轻的慢性乙肝患者来说，抗病毒治疗可能是终身的。而且，抗病毒治疗不单单是医药费的问题，随着长期用药，还要面临病毒耐药、药物毒副作用等问题。即便在小范围内有一定的表面抗原阴转率的证据，但长效干扰素三年近20万元的费用，却不是每个人可以负担得起的，再加上流感样症状、脱发、血白细胞减少、甲状腺功能异常、精神异常等副作用一旦发生，需要给予的支持治疗也不便宜。因此，如果为了追求不见得靠谱的1/3的清除率去砸锅卖铁甚至卖房，还不如摆正自己的心态，有规律地生活、适当运动、不饮酒、定期监测来得实在。

　　可是，在各种利益、各种目的的驱使下，又有几个人是理性的呢？作为小医生，有权质疑却无力改变，这算不算一种无奈？