2.枳实 白术 : 【中医理论】
枳实辛散温通,破气消积,泻痰导滞,消痰止痛;白术甘温补中,补脾燥湿,益气生血,和中消滞,固表止汗。枳实辛散性烈,以泻为主;白术甘缓补中,以补为要,枳实以走为主,白术以守为要。二药参合,一消一补,一走一守,一急一缓,相互制约,相互为用,助其升清降浊之枢机,以达补而不滞,消不伤正,健脾强胃,消食化积,消痞除满之功。用于脾胃虚弱,饮食停滞,腹胀痞满,大便不爽等症。
枳实7个,白术6g,以水5L,煮取3L,分3次温服,治心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作。引方名为枳术汤载于《金匮》。《外台》(卷八)名为枳实白术汤,《产育宝庆集》(卷上)称枳实汤,《准强·女科》(卷五)又名白术汤。宋代《全生指迷方》中亦载有“枳术汤”。治“心下盘旋,欲吐不吐,由饮癖停留不散”。药用“白术四两,枳实麸炒二两”。共为散。此方名及所用药物和《金匮》方均相同。然有几点与《金匮》方中“枳术汤”有明显之别。其一,王氏将《金匮》方中枳实由不定改为二两,由量大生用改为量小麸炒。其二,白术由《金匮》由小量改为大量,二两改用四两。其三,明确了白术与枳实的用量比例,白术二倍于枳实。其四,由汤剂改为煮散。
金代刘完素《素问病机气宜保命集》中载有“枳实丸”。主治“气不下降食难消化,常服进食逐饮”。药用“枳实麸炒一分五,白术一两。为细末,烧饼为丸如桐子大,每服五十丸,米饮下。”刘氏“枳实丸”虽与“枳术汤”名异而所用之药相间,并吸收了王氏在《金匮》方基础上的几点改进。刘氏“枳实丸”与王氏“枳术汤”相比,又有了新的进展。其一,在王氏由汤剂改为煮散的基础上,又将煮散改为丸剂其作用则更加缓慢。其二,在吸收王氏的药物炮制,用量比例等基础上,又用“烧饼为丸”。“烧饼”即是一种赋形剂是又是方中的一种成份。可养胃健脾。其三,服法用“米饮下”。米汤有养脾胃之功。借谷气以助脾胃。此三点改进比王氏对脾胃虚弱便为有利。
“枳术丸”是张元素所创,但不见于本人著作。其弟子李东垣在临床实践中悟出师用“枳术丸”’荷叶裹烧饭为丸”的道理,予以存录。见于《脾胃论》中。张氏“枳术丸”渊源于《金匮》的“枳术汤”,并吸收了王、刘两家改进成就,结合自己临床实践经验,又进一步提高而创制。药用“白术二两,枳实麸炒黄去瓤一两”。“同为极细末,荷叶裹烧饭为丸,如梧同子6个,每服50丸,多用白汤下,无时”。本方在取用王氏方用量,刘氏”烧饼为丸”的基础上,改用“荷吐裹烧饭为丸”而成。这样使本方的配伍更加周全,理论充分,扩大了《金匮》“枳术汤”的适应证。
枳术丸又载于《内外伤辨》(卷下),本主先补其虚,而后而其滞,不取其食速化,但令人胃气强实,不复伤也,用于脾虚胃滞,食少痞闷之证。
枳实(麸炒)3两,白术(土炒)3两,一锉一剂。用水2盅煎至1盅,湿服。《古今医鉴》(卷六》称枳术散,用治心下窍狭不快。
可见枳术汤中枳实量重于白术,消重于补,意在以消为主,所行气消痞,适用于气滞水停心下时满之证。枳术丸中白术量重于枳实,补重于消,以补为主,且为丸剂,作用更缓,能健脾消痞,主脾虚气滞,饮食停聚,胸脘痞满,不思饮食。故枳实、白术用药分量的多寡,现病体虚弱程度及积滞多少而足。其剂型为汤、为丸、为散的运用亦有法度。《张氏医通》云:“金匮治水肿心下如盘,故用汤以荡涤之;东垣治脾不健运,故用丸以缓消之。二方各有深意,不可移易。”
【化学研究】
1.样品制备
枳实(炒)250g,白术(炒)500g,以上二味,粉碎成细粉,过筛,混匀。另取荷叶75g,加水煎煮,滤过,用煎液泛丸,干燥,即得。
2.显微鉴别
取本品,置显微镜下观察:草酸钙方晶成片存在于薄壁组织中,草酸钙针晶细小,不规则地充塞于薄壁细胞中^[1]。
3.薄层鉴别
3.1枳术丸中白术的薄层色谱鉴别法
方法1:取本品3g,研碎,加乙醚30ml,加热回流1h,滤过,滤液蒸干,残渣加醋酸乙酯1ml使溶解,作为供试品溶液。另取白术对照药材1g,同法制成对照药材溶液。照薄层色谱法(附录ⅥB)试验,吸取上述两种新制备的溶液各1μl,分别点于同一硅胶G薄层板上,以石油醚(60～90℃)—醋酸乙酯(50:1)为展开剂,展开,取出,晾干。喷以10%香草醛硫酸溶液,加热至斑点显色清晰。供试品色谱中,在与对照药材色谱相应的位置上,显相同颜色的斑点^[1]。
方法2:取本品3g,研碎,加乙醚30ml。置水浴上回流1h,滤过,滤液挥干,残渣加醋酸工酯溶解使成1ml,作为供试品溶液。另取白术对照药材0.5g,同法制成对照药材溶液,照薄层色谱法试验,吸取上述两种溶液各3μl,分别点于同一含羧甲基纤维素钠为粘合剂的硅胶H薄层板上,以石油醚(60～90℃)—醋酸乙酯(10:1)为展开剂,展开4cm,取出,晾干,以环己烷为第二展剂,展干7cm,取出,晾干,喷5%对二甲氨基苯甲醛的10%硫酸乙醇溶液,在80℃烘约数分钟至斑点显色清晰。供试品色谱中,在与对照药材色谱相应的位置上,显相同颜色的斑点。置紫外光灯(365nm)下检视,供试品色谱中,在对照药材色谱相应的位置上,显相同颜色的荧光斑点^[2]。
3.2 枳术丸中枳实和辛弗林的薄层色谱鉴别方法
方法1:取本品3g,研碎,加乙醚20 ml。加热回流1 h,滤过,滤液挥干,残渣加甲醇5 ml使溶解,滤过,取滤液作为供试品溶液。另取枳实对照药材1 g,同法制成对照药材溶液。再取辛弗林对照品,加乙醇制成每1 ml含2 mg的溶液,作为对照品溶液。照薄层色谱法(附录ⅥB)试验,吸取上述三种溶液各2 μl,分别点于同一硅胶G薄层板上,以氯仿-丙酮-甲醇-浓氨试液(13:4:3:0.5)为展开剂,展开,取出,晾干,喷以0.5%茚三酮醇溶液,在105℃加热约10 min,供试品色谱中,在与对照药材色谱相应的位置上,显相同的紫红色斑点;在与对照品色谱相应的位置上,显相同颜色的斑点^[1]。
方法2:取本品3g,研碎,加甲醇15 ml。加热回流1 h,滤过,滤液挥干,残渣加甲醇4 ml使溶解,滤过,取滤液作为供试品溶液。另取辛弗林对照品,加甲醇制成每1 ml含2 mg的溶液,作为对照品溶液。照薄层色谱法试验,吸取上述供试品溶液10μl,对照品溶液15μl,分别点于同一硅胶H薄层板上,以氯仿-丙酮-甲醇-浓氨试液(3:3:3:1)为展开剂,展开,取出,晾干,喷以0.5%茚三酮醇溶液,在105℃加热约10 min,供试品色谱中,在与对照药材色谱相应的位置上,显相同的桃红色斑点^[1]4.含量测定
4.1 枳术丸中橙皮苷的定量分析(紫外分光光度法)
标准曲线的制备:精密称取橙皮苷标准品(在真空80℃干燥至恒重)9.95mg,置25ml量瓶中,加甲醇适量,水浴加热溶解,冷却后加甲醇稀释至刻度。精密吸取5ml加到50量瓶中,用乙醇稀释至刻度。精密吸取1、2、3、4、5ml分别取置于10ml容量瓶中,用乙醇稀释至刻度,在紫外分光光度计284±1nm波长处进行测定。结果显示,橙皮苷在4～20 μg/ml的乙醇溶液中与吸收度呈线性关系。共回归方程为:C=31.057A-0.0454(μg/ml),相关系数r=0.9998。含量测定:精密称取枳术丸粗粉约1.1g,置索氏提取器中,先加石油醚(30～60℃)80 ml,置热水浴中回流1 h。弃去石油醚,另取甲醇80ml,提取至无色为止。趁热过滤于100ml量瓶中,用适量甲醇洗涤提取器,合并后,冷却至室温,再用甲醇加至刻度,摇匀,取约0.5g聚酰胺于蒸发皿中,置水浴中加热。精密吸取1ml样品液,逐滴加到0.5g聚酰胺上,混匀,干燥后移至装有约0.5 g聚酰胺的层析柱上,用氯仿洗脱3次,每次10 ml,弃去氯仿液,再用甲醇洗脱3次,每次10 ml,洗脱流速为0.9ml/min,合并甲醇液于蒸发皿中,水浴加热浓缩至约1ml。加人适量乙醇稀释,过滤于100 ml量瓶中,冷却至室温,用乙醇加至刻度。于284±1nm波长处测定其吸收度,根据标准曲线计算其含量^[3]。
4.2 枳术丸中橙皮苷的测定条件^[4]——正交函数分光光度法
杨氏也用正交函数分光光度法进行枳丸中橙皮苷含量的分析研究^[4]。
选择测量条件:取橙皮苷和干扰成分提取液,以空白液为对照,在紫外区间扫描得吸收光谱,在两条光谱曲线区别明显的230～300nm波长范围内,以1nm为波长间隔测定两条光谱的吸收度值,并输入计算机。结果在波长范围238～252nm,间隔1nm,所得两条光谱的15点2次正交多项系数比值(1P干/P橙1=8.95×10-4)远小于1%,可消除干扰组分对橙皮苷含量测定的影响。
回归方程:精密量取不同体积的橙皮苷标准液,分别置10ml量瓶中,加甲醇至刻度。在上述测量条件下,测其吸收度值,再按下式求出各标准液的正交函数P值,回归方程结果见表9-2-1。
P=91A238+19A240-8A241-29A242-44A243-53A244-56A245-53A246-44A247-29A248-8A249+19A250 +52A251+91A252

9-2-1 橙皮苷标准溶液的线性回归

No. 1 2 3 4 5 C(×10-5mol/L)
P 1.5724
7.074 3.1644
13.697 4.7465
19.682 7.9109
32.127 9.4931
36.988

C=0.2627P-0.3786 r=0.9993
回收率试验:精密量取样品液于10ml量瓶中,加入不同体积的橙皮苷标准液,加甲醇至刻度,在测量条件下测其吸收度值,经计算,结果见表9-2-2

9-2-2 回收试验

样品含量(μg) 加入量(μg) 测得总量(μg) 回收率(%) 平均回收率(%) RSD(%) 237.76 366.67 610.26 101.6　　　 412.76 655.38 101.2　　　 459.34 700.35 100.7 101.04 0.64 178.32 93.57 273.36 101.6　　　 460.64 639.39 100.1　　

样品测定:精密量取样品按样品液制备方法处理,在测定条件下测其吸收度值,按回归方程中计算P值的公式求出P值,再代入回归方程,计算橙皮苷含量(X)结果见表9-2-3。

9-2-3 样品测定

n　(mg) RSD(%) 5 28.51 2.61 3.40×10-2

反相高效液相色谱法^[5]
高效液相色谱条件:经多次试验,以如下条件的分离效果较好:色谱法:YWG-C18(6×150mm,10μm);流动相:乙腈-水-甲醇-磷酸(20:79.6:0.4:0.01);流速:0.8ml/min;柱温:25℃,λ=283nm。
橙皮苷对照品线性范围:精密称取干燥恒重的橙皮苷对照品26.8mg,以甲醇溶解后定容至250ml,摇匀。分别吸取1.25,2.0,3.0,5.0,7.0和10ml对照品溶液,以甲醇定容至10ml,摇匀。各吸取10μl进样,结果见9-2-4。

9-2-4 橙皮苷对照品线性范围

浓度(μg/ml) 13.2 21.1 31.6 52.7 73.8 105.4 面积积分值 2498 4281 6477 10827 15901 23057

结果表明,橙皮苷在13.2～105.4μg/ml浓度范围内线性关系良好,r=0.9997。精密度、稳定性及加样回收率试验精密度试验:吸取枳实、枳术丸样品提取液各10μl进样,重复6次,结果表明,此分析方法精密度良好,RSD分别为0.63%(枳实)及1.66%(枳实丸)。试样稳定性试验:于0,1,2,4,6,8,24h时吸取枳实及枳术丸样品提取液进测定,结果见表9-2-5。

9-2-5 样品提取液稳定性

进样时间(h)　 0 1 2 4 6 8 24 橙皮苷含量(%) 枳实
枳术丸(自制) 6.78
1.72 6.83
1.74 6.82
1.77 6.80
1.71 6.77
1.70 6.79
1.69 6.73
1.69

结果表明,枳实及枳术丸样品提取液中橙皮苷的含量在24 h内基本稳定。
加样回收率试验:精密称取干燥至恒重的橙皮苷对照品适量(约10 mg),加入枳实、枳术丸粉末中混匀,按样品分析项下操作,结果见表9-2-6。

9-2-6 橙皮苷加样回收率

加样量(mg) 回收量(mg) 回收率(%) 平均回收率(±s,%) RSD(%) 枳实 枳术丸 枳实 枳术丸 枳实 枳术丸 枳实 枳术丸 枳实 枳术丸 10.5
12.1 12.4
14.1 10.7
11.3 11.9
13.2 101.9
93.4 95.2
93.6　　　　 11.3
8.7
9.9 11.5
13.7
10.9 11.6
8.4
9.4 11.8
13.4
10.4 102.6
94.9
96.5 102.6
97.8
95.4 97.9±4.2 96.9±3.5 4.3 3.6

样品分析:分别准确称取干燥至恒重的枳实、枳术丸粉末200,300mg,置索氏提取器中,以甲醇40ml回流提取4 h,过滤,定容至50 ml,摇匀。在线性范围内选取适宜两点,以外标二点法测定之。结果见表9-2-7。

9-2-7 枳实、枳术丸中橙皮苷含量测定结果(n=4)

样品 样品批号 含量(±s,%) 枳实　 6.94±0.19 枳术丸
枳术丸
枳术丸 1
2
3 1.38±0.08
1.53±0.07
1.72±0.07

4.3 苍术酮的定量分析
罗氏等^[6]用GC-MS法,以白术中的有效成分苍术酮、苍术内酯、羟基苍术内酯、脱水羟基苍术内酯为标准,对炮制组方等不同状况下4种成分的含量变化进行测定和研究,结果发现苍术酮在炮制时氧化生成羟基苍术酯,脱水羟基苍术内酯。
测定条件的选择:GC-MS- QP1000气质联用仪。
色谱条件:柱:岛津CBP1毛细管柱(相当SE-30)0. 33mm×24m。载气:氮气;尾吹气:30 ml/min(氮气)。进行方式:无分流进样(保持时间2 min)。进样量:1μl。进样温度:250℃。

质谱条件:电离方式:EI,电离电压70ev,离子原温度250℃,分离器温度260℃。
从表看出与炒白术相比,“白术枳实”组方和“枳术丸”组方中的苍术酮含量明显升高,而苍术内酯、羟基苍术内酯和脱水羟基苍术内酯的含量均降低。但将这两种组方相比较,各组分的升降幅度相对来说差异不大。由此,我们认为枳实对白术中苍术酮等成分含量变化有明显影响,而荷叶则影响较小。因此,就这几种有效成分的相互作用而言,是否加入荷叶似乎对枳术丸并无大的影响。但因复方中组分复杂,其有效成分绝不止文中提到的这几种,所以不可简单断言“荷叶在该复方中作用不大”。

9-2-8 样品中苍术酮等组分的离子流强度(绝对值)

　 样品名称 化合物总离子流强度×100 苍术酮 脱水羟基
苍术内酯 苍术内酯 羟基苍术
内 脂 炒白术 第1份
第2份
平均值
相对标准偏差% 23169
23356.5
23212.75
0.27 480.5
604
542.25
16.10 849
1000.5
924.75
11.58 273
401.5
337.25
26.94 枳实+白术 第1份
第2份
平均值
相对标准偏差% 35903.5
3447
35175.25
2.93 463
431.5
447.25
4.98 382
400.5
391.25
3.84 82
86.5
84.25
3.78 枳术丸 第1份
第2份
平均值
相对标准偏差% 34464
35633
35048.5
2.36 374
408
391
6.15 299
334
316.5
7.82 60以下
60以下
/
/

注:1.每份样品进样两次取平均值列表
2.仪器检测值为60.00,故枳术丸中羟基苍术内酯离子强度未被记录
按上述分析条件对各样品进行GC-MS分析:测定白术在不同状况下所含苍术酮等成分的量(结果见表9-2-8)。因枳术丸样品处理过程中有一个再加热过程(即将炒白术、炒枳实用荷叶水煎液拌合后又在70～80℃水浴上干燥,炒白术在此过程同时被加热,为了更客观地比较组方对化学成分的影响,实验时也将单味炒白术也在水浴锅上再加热(按枳术丸制备工艺处理)称“再炒白术”然后测定其中苍术酮等成分的含量,并与炒白术相比较(表9-2-9)。

9-2-9 炒白术与再炒枳实中各成分含量的比较

样品 成分相对含量(%) 苍术酮 苍术内酯 羟基苍术内酯 脱水羟基苍术内酯 炒白术
再炒白术 100
46.0 100
279.2 100
342.5 100
124.2

从表9-2-9看出,“再炒白术”中的苍术酮含量下降,而苍术内酯、羟基苍术内酯和脱水羟基苍术内酯含量均升高。这与枳术丸中所发生的变化恰好相反。这说明加热促使了苍术酮氧化,而组方则抑制了苍术酮的氧化。从而进一步证明了在枳术丸中枳实对白术中的苍术酮等成分的含量变化有显著影响。
这些实验数据说明,复方绝非单味药的简单加合,组方后各单味药相互作用,使有效成分含量发生明显变化,从而使复方具有了完全不同于单味药的功效。
实验在炒白术再加热过程中,苍术酮含量下降,苍术内酯和羟基苍术内酯含量上升,表明在此加热过程中同样发生了上述氧化过程。
但当白术与枳实组方后,发现发生了相反变化。苍术酮含量上升,苍术内酯和羟基苍术内酯含量下降,分析产生这种变化的原因,是枳实中的某种物质阻止了苍术酮的氧化,并使氧化过程逆转,将苍术内酯和羟基苍术酯重新还原为苍术酮。
【药理研究】
1.对胃肠运动的影响
1.1 对离体肠平滑肌的作用
家兔离体小肠运动试验表明,本方及白术具有明显的拮抗乙酰胆碱所致的小肠兴奋状态,使其恢复正常,且枳术丸的剂量小而作用大^[7]。方中荷叶碱类对胃肠平滑肌也有解痉作用^[8]。本方及单味白术对肾上腺素引起的肠肌松弛也有拮抗作用,故能改善胃肠运动的减弱[7]。枳实煎剂对狗在体胃平滑肌有一定的兴奋作用,能使其运动收缩振幅增加,另外,枳实提取物有抑制过敏介质释放的作用,能抑制某些过敏介质引起的平滑肌挛缩反应^[9]。可见,本方及其单味药对植物神经系统有双向调节作用^[7]。
张氏^[10]观察了不同煎制法对兔离体小肠的影响,将中药置于砂锅内加水适量煮沸,30min后,去渣滤过,制100%药液备用。分煎法:将方剂配伍的诸药分别煎煮30min,去渣滤过,然后将各药液混合制成100%备用。渍药绞汁法:将药物用温水浸泡24h,绞汁滤过制成100%药液备用。实验共分四组:水煎组、分煎组、渍药绞汁组和对照组。
取兔四只锤击头部致昏,剖腹取回盲部小肠,剪成1.5～2cm若干肠段,分别置于盛台氏液(50ml)恒温38℃并连续给氧的麦氏浴槽中,连接描笔,待肠段运动稳定后,开始实验。先于槽内滴入万分之一乙酰胆碱2滴,肠段出现收缩效应后,按组别要求分别滴入所需药液0.5ml,对照组滴入生理盐水0.5ml,观察肠段抑制状态的变化。
结果为:水煎组的家兔离体肠段出现了较强的抑制作用,收缩幅度降低,频率减少,对照组无抑制作用。各组抑制作用的强弱如下,水煎组>渍药绞汁组>分煎组>对照组。
1.2 对胃肠推进作用的影响^[11]
1.2.1 对正常小鼠胃肠推进运动的影响的比较
取体重20±2g小鼠40只,随机分为对照组、枳术Ⅰ组(2:1)、枳术Ⅱ组(1:1)、枳术丸组(1:2),共4组。每组10只,实验前先禁食24h,自由饮水,按0.2ml/10g用量,分别灌服上述3种口服液及生理盐水(空白对照组)。1h后按0.4ml/10g给各鼠灌服酚红糊剂。再隔0.5h后用颈椎脱臼法处死动物,立即剖腹,分别结扎幽门、贲门,然后从肠下沿髂骨顶垂直剪断,分离肠系膜,提起小鼠上半身,让下半身轻轻自由下垂。尽量避免牵拉,轻轻拉直后放置台面上,测量幽门到回盲部的距离,按五等分剪断小肠并分开胃。将胃和各段小肠依次放入10ml刻度试管内,用少量蒸馏水多次洗涤,直至各段肠壁与胃壁呈白色为止,(要求每管洗液总量不得超过6ml)。不足6ml者,最后补加蒸馏水至6ml。继后,各管分别加入0.3mol/L,氢氧化钡溶液2ml,充分混匀并静置5min,再各加入2ml5%硫酸锌溶液,用玻璃棒搅匀,以3000r/min离心10min,分别取出上清液4ml,按8:1比例加入10%NaOH溶液5ml,混匀后测光密度值,对照酚红标准曲线,求得胃和各段小肠内酚红含量。
1.2.2 给予硫酸新斯的明后胃肠推进运动的影响
与上述方法相同,但在给药前15min,按0.001mg/10g体重给小鼠im甲基硫酸新斯的明,引起胃肠痉挛的情况下,比较各用药组作用。
1.2.3 给于硫酸阿托品后胃肠推进运动的影响
与上述方法相同,在给药前15min,将上述肌注药物改为同剂量的硫酸阿托品。
依据以上方法测得的光密度值求得各组动物胃及肠段管内酚红残留量,再按下列公式分别求出胃中酚红残留率(A)和小肠后三段酚红含量百分率(B),结果见表9-2-10。

9-2-10 小鼠胃中酚红残留率(A)及小肠后三段酚红含量百分率(B)检测结果(x±s)

组别 动物
数 正常情况 im甲基硫酸新斯的明 im硫酸阿托品 A B A B A B 对照组
枳术Ⅰ组
枳术Ⅱ组
枳术丸组 10
10
10
10 31.67±6.55
36.06±8.85
37.94±9.88
43.52±10.02* 33.83±10.68
45.64±10.56*
29.87±8.22
27.42±8.09 8.77±2.92
28.76±8.90**
30.33±9.01**
32.78±10.68** 70.17±13.12
52.86±15.64*
41.14±10.64**
33.81±9.59** 45.06±12.85
47.58±12.41
39.10±12.96
38.64±9.67 21.40±7.45
28.85±9.36
25.72±8.31
30.54±9.26*

注:与对照组比较:* P<0.05,* * P<0.01

徐氏[12]的实验结果表明:枳术丸能够改善模型小鼠消化功能紊乱导致的脾胃虚弱症状(P<0.05);可增强小鼠胃排空和促进肠平滑肌的推进蠕动(P<0.05,P<0.01);显著增加,大鼠的食欲(P<0.05)。
2.对脾虚模型及食积证模型胃肠运动的影响^[13]
雄性昆明种小鼠240只分4次实验,每次60只,随机分为6组;正常对照组、模型组、枳实组、白术组、枳术(2:1)组、枳术1:2组。取100%大黄水煎液,按0.8ml/只的用量灌服,每日1次,连续8d,即成脾虚模型。
取特制高蛋白饲料喂养,实验第2日,加喂25%浓度的奶粉液,每次0.7ml/只,每日2次,连续5d,即成食积证动物模型。
小肠炭末推进实验:造模成功后,禁食24h,正常组、模型组灌服生理盐水0.2ml/10g,其余各组分别灌服相应药物0.2ml/10g,30min后,灌服活性炭液0.2ml/10g,再隔20min将小鼠脱臼处死,取出肠管,迅速度量幽门至回盲部、幽门至炭末前沿距离,求出炭末小肠推进百分率。

胃酚排空和小肠酚红推进实验:模成后,禁食24h,正常组、模型组灌服生理盐水0.2ml/10g,其余各组分别灌服相应药物0.2ml/10g,给药30min后,按0.3ml/10g灌服酚红糊剂,20min后,摘眼球取血,血液供测胃动素;脱臼处死动物,剖腹结扎贲门、幽门,将胃取出,小肠等分6段。分别煎碎放入10ml试管中,用蒸馏水洗涤3次至洗液体积为3ml。然后在各管中分别加入0.15mol Ba(OH)21ml,静置5min,再各加1 ml5%ZnSO4,混匀后3000rpm,离心10min,取上清3ml,各加10%mlNaOH0.5ml,混匀后测吸光度,对照标准曲线算胃和各段小肠酚红残留量,然后计算胃排空率,小肠后三段酚红含量。

血浆胃动素实验:取小鼠血液,采用放免法,按胃放免盒规定测胃动素。
结果见表9-2-11,表9-2-12,表9-2-13,表9-2-14,表9-2-15,表9-2-16,表9-2-17,表9-2-18。
从表9-2-11可知,脾虚小鼠小肠炭末推进率低于正常对照组,两组间差异显著(P<0.05),单味枳实、白术及其配伍皆能提高脾虚小鼠小肠炭末推进率,枳实组与脾虚组比差异皆非常显著(P<0.01),与正常对照组比差异显著(P<0.05);白术组与脾虚组、枳实组比差异显著(P<0.05);枳术2:1组与脾虚组差异非常显著(P<0.01);枳术1:2组与脾虚组、枳实组比差异显著(P<0.05)。

9-2-11 单味枳实、白术及其配伍对脾虚小鼠小肠炭末推进的影响(±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 推进百分率(%) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 67.62±5.86
58.52±6.53* 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 77.96±9.46*##
66.36±9.95#×
73.15±6.37##
67.94±8.34#×

注:与正常对照组比较:* P<0.05,* * P<0.01;与脾虚组组比较:# P<0.05,## P<0.01;与枳实组比较:×P<0.05,××P<0.01;与白术组比较:△P<0.05,△△P<0.01;与枳术2:1组比较:○P<0.05,○○P<0.01。下同

9-2-12 单味枳实、白术及其配伍对脾虚小鼠胃酚红排空的影响(±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 排空百分率(%) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 45.23±8.76
30.99±9.02** 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 51.63±8.62##
40.99±11.40#
50.99±8.81##
41.34±8.65#

从表9-2-13可见,脾虚小鼠胃酚红排空率低于对照组,两组差异非常显著(P<0.01),单味枳实、白术及其配伍皆提高脾虚小鼠胃酚红排空率,枳实组、枳术2:1组与脾虚差异非常显著(P<0.01),白术组、枳术1:2组与脾虚组差异显著(P<0.05)。

9-2-13 单味枳实、白术及其配伍对脾虚小鼠小肠酚红推进的影响(±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 推进百分率(%) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 0.43±0.10
0.30±0.06** 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 0.57±0.11**##
0.38±0.07#××
0.54±0.08**##△△
0.44±0.06##××○○

从表9-2-13可知,脾虚组小肠后三段酚红含量明显低于正常对照组,两组间差异非常显著(P<0.01),单味枳实、白术及配伍各组皆能提高脾虚小鼠小肠三段酚红含量,枳实组与脾虚组、正常对照组、白术组、枳术组、枳实1:2组比差异非常显著(P<0.01),白术组与脾虚组比差异显著(P<0.05),枳术2:1组与脾虚组、正常对照组差异非常显著(P<0.01),枳术1:2组与脾虚比差异显著(P<0.0),枳术2:1与白术比组差异非常显著(P<0.01),枳术1:2组与枳术2:1组比差异非常显著(P<0.01)。

9-2-14 单味枳实、白术及其配伍对脾虚小鼠血浆胃动素的影响(x±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 血浆胃动素(pg/ml) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 195.00±44.26
139.72±48.66 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 283.12±56.41**##
168.30±41.77××
191.32±48.16××
181.79±44.77××

从表9-2-14可知,脾虚组血浆胃动素含量低于正常组,两组间无差异(P>0.05),单味枳实、白术及其配伍皆能提高脾虚小鼠血浆胃动素含量,枳实组与其他各组比差异非常显著(P>0.05)。

9-2-15 单味枳实、白术及其配伍对脾虚小鼠小肠炭末推进的影响(x±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 推进百分率(%) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 63.88±6.72
50.63±7.54* 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 70.46±9.44##
60.58±5.32##×
69.54±7.14##△
63.93±7.77#

从表9-12-15可知,食积小鼠小肠推进炭末推进率低于正常对照组,两组间差异常显著(P<0.01);单味枳实、白术及其配伍皆能提高食积小鼠小肠末推进百分率,差异非常显著(P<0.01);白术组枳实组、枳实2:1组差异显著(P<0.05)。

9-2-16 单味枳实、白术及其配伍对食积小鼠小胃酚红排空的影响(±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 排空百分率(%) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 50.15±8.56
29.96±9.83** 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 58.80±14.42##
41.18±8.58#××
55.23±10.03##△
46.23±8.96##×

从上表可知,食积组小鼠胃酚排空率明显低于正常对照组,两组间差异非常显著(P<0.01);单味枳实、白术及其配伍皆提高食积小鼠办酚红排空率,枳实组、枳实2:1组、枳术1:2组与枳实1:2组比差异非常显著(P<0.01);白术组与正常对照组比差异显著(P<0.05);白术组与枳实组比差异显著(P<0.01);枳术2:1组与白术组比差异显著(P<0.01);枳术1:2组与白术组比差异显著(P<0.05);枳术1:2组与枳实组比差异显著(P<0.05)。

9-2-17 单味枳实、白术及其配伍对食积小鼠小肠酚红推进的影响(±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 酚红含量(mg) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 0.46±0.13
0.31±0.11** 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 0.55±0.09##
0.40±0.07#××
0.54±0.08##△
0.45±0.09##

从表9-2-17可知,食积小鼠小肠后三段酚红含量明显低于正常组对照组,两组间差异非常显著(P<0.01);单味枳实、白术及其配伍皆提高食积小鼠小肠后三段酚红含量,枳实组、枳实2:1组、枳实1:2组与食积组比差异非常显著(P<0.01);白术组与食积组比差异显著(P<0.05);白术组与枳实组比差异非常显著(P<0.01);与枳术2:1组比差异显著(P<0.05)。

9-2-18 单味枳实、白术及其配伍对食积小鼠血浆胃动素的影响(±s)

组别 剂量(g/kg) 动物数 血浆胃动素(pg/ml) 正常对照组
脾虚组 —
— 10
10 210.80±41.75
100.38±43.00** 枳实组
白术组
枳术2:1组
枳术1:2组 20
20
20
20 10
10
10
10 256.15±72.14##
156.04±64.23#××
196.24±56.43##
181.97±81.81#×

从表9-2-18 可知,食积小鼠血浆胃动素含量小低于正常对照组,两组间差异非常显著(P<0.01)。单味枳实、白术及其配伍皆提高食积小鼠血浆胃动素含量,枳实组与与食积组、白术组比差异非常显著(P<0.01);白术组与食积组比差异显著(P<0.05);枳术2:1组与食积组比差异非常显著(P<0.01);枳术1:2组与食积组、枳实组比差异显著(P<0.05)。
3.保肝、利胆作用
按每日4 g/kg给小鼠灌服本药能明显增加正常小鼠肝糖原和降低血糖。实验还表明,本药有增加大鼠胆汁分泌和抑制正常小鼠胃肠推进趋势^[14]。另有报道,小鼠内服本方煎剂有防止四氯化碳引起的肝糖原减少的作用^[14]。
4.其他
按每日8g/kg给药能明显提高正常小鼠腹腔巨噬细胞对炭末的吞噬能力,提高小鼠耐缺氧能力^[15]。
【临床应用】
1.治疗胃下垂
周氏[16]用枳术汤重剂治疗胃下垂32例,男9例,女23例;年龄最大68岁,最小23岁,30岁以下7例,32岁至40岁16例,40岁以上9例;病程在2年以下者10例,2至5年者11例,6至10年者8例,10年以上者3例。全部病例均经X线钡餐造影检查而确诊(胃张力明显减低,胃小弯角切迹在骼嵴连线以下4 cm至12cm),其中经纤维胃镜检查合并浅表性胃炎者19例。主要临床表现:脘腹痞痛,或隐痛或坠痛,空腹时轻,进食后重,嗳气不舒,胃脘部有振水声,纳食减少,形体消瘦,大便薄溏或干结等。基本方:枳实、白术各50g。加减法:肝郁气滞明显者加柴胡、佛手柑、郁金等;脾胃气虚寒者加干姜、党参等;脾胃郁热者加黄连、吴茱萸等;湿阻脾胃加川朴、苍术等,纳食减少者加山楂、神曲等;大便干结者加火麻仁、柏子仁等;大便溏薄者加怀山药、煨葛根等。症状改善后,以枳实、白术减量巩固。结果9例痊愈(胃小弯角切迹回升至髂嵴连线以上,临床症状及体征消失);12例显效(胃小弯角切迹位置有明显上升,临床症状及体征明显改善);8例有效(胃小弯角切迹有所上升,临床症状及体征有所改善);3例无效(胃小弯角切迹位置及临床症状和体征无变化)。服药时间最长90d,最短21d,这与病变程度与年龄有关,3例无效病人中,2例为60岁以上年龄,1例为胃下垂超过12cm者。郭剑新[17]以枳术汤加升麻治疗胃下垂34例,随证加减,煎服,总有效率97.1%。
2.治疗慢性胃炎胃脘痛
杜氏用枳术汤合芍药甘草汤加味治疗慢性胃炎70例,其中男性48例,女性22例;年龄30岁以下者16例,30～50岁38例,50岁以上者16例,病程在两年以下15例,2～5年者4例,6～10年者15例,10年以上者4例。
慢性浅表性胃炎38例,慢性肥厚性胃炎19例,胆汁反流性胃炎9例,慢性萎缩性胃炎4例。肝气犯胃,加香附、广郁金;肝胃郁热加左金丸、山栀、大黄、佛手;脾胃阴虚去柴胡、白扁豆,加沙参、麦冬、生地、石斛;脾胃虚寒,加良姜、黄芪;重用白扁豆,加失笑散、党参。结果:痊愈(经治疗3个月后胃镜或X线钡餐复查正常,症状消失)16例;显效(胃镜或X线复查好转,症状基本消失或部分消失)51例;无效(胃镜或X线钡餐复查无变化,症状无改善)3例。总有效率为95.71%[18]。
王氏用枳术丸加味治疗胃脘痛效好[19]。基本方:炒枳实80g,炒白术60g,醋元胡50g。共研细粉,每日服3次,每次7g,白开水送下,偏重气滞,枳实加至12g,偏热者,白术生用,另加冰片2g,偏寒者加肉桂40g,病久痛甚加香附50g,吞酸糟杂加乌贼骨80g。
3.治疗痞满证
丁氏[20]等利用现代科学技术,将枳术丸剂型改良为冲剂。共观察治疗135例。其中门诊85例,住院50例,男性45例,女性90例;年龄20～62年,平均42.5岁。按就诊顺序,随机平行分为治疗组、对照组:治疗组90例,男性30例,女性60例,平均年龄44.6岁,对照组45岁,男性15例,女性30例,平均年龄43.5岁。中医辨证分型:脾胃虚弱型60例,伤食积滞型75例。其中治疗组脾胃虚弱型40例,伤食积滞型50例;对照组脾胃虚弱型20,伤食积滞型25例。病情程度:轻度(+)27例,中度(⫲～⫵)73例,重度(卌)35例。其中治疗组轻度18例,中度48例,重度24例;对照组轻度9例,中度24例,重度12例;两组病例在性别、年龄、病情、中医分型分布上,经统计学处理无显著差异(用X2检验,P值均<0.05)。
中医诊断:符合痞满证的诊断(诊断标准参考中华人民共和国卫生部制定的“中药新药治疗痞满证的临床研究指导原则”中的相关标准),中医辩证符合脾胃虚弱的患者以及因饮食不节、食滞未消而作痞满者(伤食积滞型)均为观察对象。西医诊断:经胃镜、B超、肝功能等检查,排除胃、十二指肠及肝、胆、胰等器质病变,以胃肠动力学障碍为主要表现的“功能性消化不良”者。参照“1993年中华人民共和国制定的中药新药治疗痞满证的临床研究指导原则“中的相关标准,分+、⫲、⫵、卌四级。
治愈:痞满症状消失。显效:痞满症状明显减轻,由(⫵)转(+)或(卌)转为(⫲)。有效:痞满症状减轻。无效:痞满症状减轻不及+或加重。治疗组口服枳术冲剂,每日2次,每次10g。对照组服用枳术丸,每日2次,每次6g。服药时间最长不超过2周。观察期间不服用其他药物。枳术冲剂与枳术丸采用同一批原药材按标准制备并提供。主要观察病人胃部饱胀、胀痛、饮食、嗳气、大便等情况。治疗前后给予分别记录+、⫲、⫵、卌。

9-2-19 总疗效比较

组别 治愈 显效 有效 无效 总有效率(%) P 治疗组 42 30 16 2 97.8　 对照组 6 8 21 10 77.8 <0.01

从表9-2-19可知,治疗组的总有效率为97.8%;对照组总有效率为77.8%。两组具有显著差异(P<0.01)。
病情程度与疗效关系,见表9-2-20。

9-2-20 病情程度与疗效关系

组别 疗效(例数) 有效率
(%) P 治愈 显效 有效 无效 轻(+) 治疗组
对照组 5
2 10
2 3
5 0
0 100
100 >0.05 中(⧺⧻) 治疗组
对照组 32
4 11
4 5
12 0
4 100
83.3 <0.01 重(ᚓ) 治疗组
对照组 5
0 9
2 8
4 2
6 91.7
50 <0.01

表9-2-20表明两组对病情轻度的疗效无显著差异(P>0.05),而对中、重度病情的疗效,治疗组明显高于对照组(P<0.01)。
中医辩证证型与疗效关系,见表9-2-21。

9-2-21 中医辨证证型与疗效关系

组别 疗效(例数) 有效率
(%) P 治愈 显效 有效 无效 脾胃虚弱型 治疗组
对照组 12
4 10
4 16
8 2
4 95
80 <0.01 伤食积滞型 治疗组
对照组 30
2 20
4 0
13 0
6 100
76 <0.01

表9-2-21 表明治疗组各型疗效均高于对照组。治疗组二证型相同,经Ridit分析检验,无显著差异(P>0.05)。说明枳术冲剂对脾胃虚弱型和伤食积滞型的痞满证疗效相近。
丁氏等[23]通过枳术冲剂与原剂型枳术丸治疗135例痞满证的临床疗效对比观察,总有效率达97.8%。冲剂明显优于丸剂。经临床疗效分析,对病情中高度的疗效,冲剂也明显高于丸剂。
另有报道陆氏[20]应用中药枳术汤治疗胆囊切除术后腹胀痞满117例(治疗组),并与西药对照组112组例进行对照观察,收效满意。两组病例全部为住院病人,治疗组117例中,男36例,女81例,年龄28～40岁38例,41～54岁79例,平均43岁。西药对照组112例中,男38例,女74例,年龄29～40岁42例,41～52岁70例,平均40岁。治疗组中用中药枳术汤治疗,基本方:枳实24 g,白术12 g,用法:加水300 ml,煎至150 ml,分3次煎服,每日1剂,4d为1疗程,术后24h给药。对照组用西药消胀片(二甲基硅油片),每次150毫克,每日3次;维生素B6每次20毫克,每日3次。疗效参照国家中医药管理局医政司制定的疗效标准判定。腹胀痞满消失为痊愈;腹胀痞满明显减轻为有效;腹胀痞满依然或加重为无效。结果:中药治疗组痊愈94例,占80.3%;有效19例,占16.3%;无效4例,占3.4%。总有效率96.6%。西药对照组痊愈17例,占15.2%;有效32例,占28.5%;无效63例,占56.3%。总有效率43.7%。两组经统计学比较,P<0.01,差异非常显著。
王氏^[21]用本方加槟榔、厚朴、牵牛子、柴胡、黄芩、败酱草、桃仁、红藤治愈1例术后坏疽性阑尾炎、腹胀便秘的患者,药后泻稀水便,连进2剂后诸证大减,后去牵牛子,加生黄芪、生甘草再服,伤口愈合。用枳术汤治疗肺原性心脏病合并低钾血症致腹胀也有效^[22]。
4.治疗厌食证
李氏等^[24]用枳术丸对不同证型小儿厌食证进行治疗,观察治疗后摄食量的改变、临床症状积分功改变,以及不同证型与疗效的关系。可见枳术丸对脾失健运,胃阴不足两型厌食证的疗效优于脾胃气虚型厌食证。
田氏等^[25]用枳术丸加味治疗小儿厌食症38例,年龄2岁以下者8例,年龄2～4岁者20例,年龄5～10岁者10例,时间最长者2年,最短者2个月,以上病例均为饮食不节,过食伤脾引起。药物组成:枳实10g,白术15g,荷叶10g,焦楂10g,半夏曲6g,胡连6g,姜黄6g,砂仁6g,内金10g,炙甘草4g,水煎服,每日1剂。38例中,服5剂后食欲大增者28例,服7剂后食欲改善明显者8例,服10例后食欲改善者2例。
5. 临床治疗便秘
黄氏报道枳术汤可以用于老年习惯性便秘的治疗,临床应用每获良效^[26]。
6.治疗腹部包块等
李氏^[27]报告用本方治愈1例心下坚满如大盘的患者,病已4年,心下部位皮色不变,略高于四周腹壁,触之聂聂而动,脉沉滑,拟方:炒枳实12g,白术12g,连服四剂,感心下舒软,与四周腹壁平。继服上方4剂,病愈。
邱氏^[28]报道1例男性病人,因食牛肉而致上腹部有一包块,疼痛、呕吐不能进食,钡餐检查报告:慢性胃炎、胃内蛔虫、胃石症。超声探测到剑突下稍偏左有一前后径5cm×6.5cm×6.5cm的包块,处以枳实24g,白术15g,山楂30g。服1剂痛减呕止,6剂后胃疼大减,后于方中加半夏、槟榔配服驱虫净,排出蛔虫10余条,再于初诊方中加生蒲黄、五灵脂,20剂后,诸证消失,超声波复查证实包块消失。
7.治疗术后肠粘连
向氏^[30]利用枳术汤为基本方,辨证加减治疗术后单纯性肠粘连30例,男13例,女17例;年龄19～56岁。病程最短为术后15d,最长8年。手术病种:胃次全切除术9例,阑尾切除术10例,胆囊切除术5例,子宫全切术6例。组方:枳实20g,白术50g,当归12g,三棱10g,莪术10g,肉苁蓉15g,桃仁10g。辨证加减:偏虚加黄芪、党参;偏热加黄连、蒲公英、山栀;痛甚加大腹皮、元胡、厚朴。用法:予上方水煎汁200ml,分2次保留灌肠,每日1剂,连续5d。再以上方为基本辨证加减,连服7d,12d为1疗程。并配合胃肠减压、抗炎、输液、禁食等治疗。临床治愈:所有因肠粘连而呈现的症状全部消失,随访半年无发者。显效:症状基本消失,随访半年,偶有1～2次复发。好转:腹痛缓解,或发作间歇时间延长,随访半年有数次复发。无效:主要病征无改善,转其他方法治疗。治疗结果见表9-2-22。
8.治疗心源性水肿
用本方加味治疗12例心源性水肿。患者年龄30～50岁以上,包括肺心病10例和风心病2例。服中药期间停用西药。基本方:枳实60g,白术40g。颜面肿甚加麻黄、细辛;上气而喘加葶苈子;腹部肿加大腹皮;下肢肿甚冷加附子、干姜。5d为1疗程。结果8例显效(水肿消退,心悸减轻,能行轻体力劳动);4例有效(水肿基本消退,活动后限于两踝微肿,心悸减轻,生活能自理,3个月内不复发)[29]。

9-2-22 枳术汤加味治疗腹腔手术并发肠粘连疗效

手术 例数 治愈 显效 好转 无效 有效率 胃次全切除术
阑尾切除术
胆囊切除术
子宫全切术 9
10
5
6 2
2
2
3 4
5
2
2 2
2
1
1 1
1
0
0　 合计 30 9 13 6 2 86.7%

9.治疗小儿发热
朱氏[31]用枳术汤治疗小儿发热50例,50余例全部有效,其中服药最少者1剂,最多者4剂,除少数患者因失水需补液外,其余全部停用西药。退热时间最短者1d,最长者5d。
所有病例均表现为发热时间长,用西药治疗无效或效不佳者,伴腹胀、腹痛、食欲不振或不进食,或便秘,或腹泻下物为未消化食物。口干、苔腻或腐。其中发热最短者3d,最长者10d。无明显器质性病变。
小儿脾胃虚弱,运化无力,若水气痞结心下,或饮食停滞肠胃,进一步影响脏腑功能,则导致发热绵绵不退。枳术汤功能行气消食理脾,食消脾胃功能恢复,热即自除。小儿脏腑娇嫩,易虚易实,使用枳术汤宜中病即止。
10.治疗肺源性心脏病致腹胀
郭氏^[42]用枳术汤治疗肺原性心脏病(肺心病)合并低钾血症所致腹胀44例,效果满意,肺心病急性加重期伴低钾血症导致肠胀气患者44例,男23例,女21例。年龄55～75岁,平均62.4岁。治疗前血钾浓度平均为3.2 mmol/L,严重腹胀,肠鸣音减弱。服用枳术汤(即枳实25g,白术30g)1剂/d,水煎服。服药7d后患者血钾浓度平均上升至4.1mmol/L,治疗前后血钾浓度比较差异有显著性(P<0.05)。此时腹胀明显减轻,胃肠蠕接近正常,继而食欲好转,一般情况改善。
11.其他
枳术汤加味可以治疗小儿肝脾肿大^[32]、眼钝挫伤后低眼压^[33]等疾病^[34～35],还可以治疗急、慢性胃炎,胃及十二指肠溃疡,胃神经官能症等疾病,而属脾虚滞兼食欲不振者,均可用本方治疗,临证随证加减,效果更佳^[36]。用枳术丸合升陷汤,并加大枳实用量至30g,治疗胃下垂、子宫脱出脱肛,疗效似优于补中益气汤。胃下垂加砂仁、丹参;治子宫脱出加益母草、当归;治脱肛加石榴皮^[37]。
枳术汤加减尚可用于脱肛、肾柿石、胎疽,心下悸动^[43],肝脾肿大^[44]等。