21.黄连 吴茱萸 : 【中医理论】
黄连苦寒,清热燥湿,泻火解毒,清心除烦。吴茱萸温中散寒,下气止痛,降逆止呕,杀虫。二药寒热配对,常取连、萸六一之比。黄连苦寒直折肝火上炎“之”势。吴茱萸辛温,同类相求,引热下行,开散郁结,平肝制酸。两药合用黄连多而吴茱萸少,一主一辅,一寒一热,辛开苦降,相反相成。既可清泻肝火,降逆和胃,又可清火调气散结。另外,黄连清肠止痢,吴茱萸温中行气,两药合用,还有清热燥湿止痛之功。一般黄连用3～9g,吴茱萸1～6g。黄连、吴茱萸伍用,出自《丹溪心法》左金丸,以治肝经火郁,吞吐酸水,左胁疼痛,少腹筋急为疝者。
【理论研究】
左金丸又名回令丸,为丹溪名方之一。原治肝火为痛症,方用黄连6两,吴茱萸1两。连萸之比为6:1。考北宋《太平圣惠方·治水泻诸方》载茱萸原方,由黄连2两,吴茱萸2两组成,两者之比为1:1,主治虚寒型下痢水泄;宋《圣济总录·中暍门》载甘露散方,由黄连1两,吴茱萸半两组成,两者之比为1:2,主治暑气为病。此两书成书年代分别早于《丹溪心法》200～300余年,为当时社会上流传较广、影响颇大的医书。据此推知丹溪可能受上两方调整药物剂量以改变适应证的启发,从而创制左金丸^[1]。
【已有剂型】
丸剂,片剂,胶囊。
【化学研究】
1.工艺研究
1.1 配伍和提取方法对化学成分的影响^[1]
溶液制备:A.黄连-吴茱萸=6:1,85%乙醇提取(简称6:1醇提):30g黄连与5g吴茱萸以85%乙醇加热回流提取,过滤,合并3次滤液,浓缩至200ml。B.黄连-吴茱萸=1:1,醇提(简称为1:1醇提):黄连、吴茱萸各10g,提取同A法。C.黄连-吴茱萸=1:1,水提(简称为1:1水提):生药用量和提取同B法,但所用溶媒为蒸馏水。D.醇提吴茱萸:10g吴茱萸按A法提取。E.盐酸小檗碱乙醇溶液,盐酸小檗碱0.01g溶于95%乙醇10ml。
薄层鉴别试验:取A、B、C、D、E五种药液各0.01ml,分别点样于同一硅胶G板上,以正丁醇-冰醋酸-水(7:1:2)为展开剂。0.5h后展距17cm,晾干,于365nm紫外光灯下检视。A、B、C药液分别析出5个荧光斑点,D析出2个,E析出1个。
以上结果与文献上关于左金丸(含黄连和吴茱萸)质量标准控制的报道的层析结果相似,不同处是本实验A、B、C药液均比文献报道多出一个紫色荧光斑点(斑点1),与单味吴茱萸(D液)的紫色斑点一致,而小檗碱(E液)无此斑点出现,说明A、B、C液的紫色斑点应属吴茱萸成分之一。用同样的方法分析,蓝绿色荧光斑点应属吴茱萸成分,黄绿色和黄色荧光斑点属黄连成分。用改良碘化铋钾试剂喷雾显色,蓝绿色、黄绿色及黄色荧光斑点均显桔红色,显示其为生物碱成分,A、B、C、D药液紫色荧光斑点不显色,说明属吴茱萸的非生物碱成分。
A、B、C药液分别为黄连与吴茱萸6:1醇提,1:1醇提,1:1水提,其斑点的数目和排列基本相同,说明它们有效成分的种类基本一样。因此黄连和吴茱萸在《丹溪心法》中6:1配伍与《太平圣惠方》中1:1配伍并不引起有效成分质的变化,传统水提法和现代醇提法对药物成分性质也不产生影响。
吸收光谱测定:分别取A、B、C、D、E5种药液各0.1ml,稀释20倍,用M750-B型多功能紫外可见分光光度计在紫外区测定它们的吸收光谱,以吸光度表示。
A、B药液吸收光谱比较:在0.5%的相同浓度条件下,A液在波长230nm、265nm、345nm、435nm等处出现吸收峰,B液除第一个吸收峰在207nm处出现外,其它峰的出现均与A同。根据文献报道,黄连有效成分小檗碱的紫外光谱在365nm、345nm处有吸收峰,其中最大吸收峰在265nm,而吴茱萸在345 nm也有吸收峰,因此本实验中A、B液在265nm的吸收峰应为小檗碱的特征吸收峰。在此峰值时,6:1(A)的吸收度比1:1(B)的高3倍,这与A液中黄连用量3倍于B液成相同倍数增大,而浓度是与吸收度成正比的。因此可以认为,《丹溪心法》左金丸中黄连与吴茱萸6:1配伍和《太平圣惠方》茱萸原方1:1配伍比例改变并未引起药物化学性质的变化,但是左金丸中黄连的主要有效成分小檗碱浓度显著高于茱萸原方,因此左金丸用于治疗肝火犯胃所致呕吐吞酸之胃炎、消化性溃疡是有一定科学根据的。
B、C药液吸收光谱的比较:主要从吴茱萸成分的变化来进行比较。为了找出吴茱萸成分的特征吸收峰,将D液属于吴茱萸生物碱成分的荧光斑点刮出溶解,测其吸收光谱,发现在207 nm和345nm有吸收峰,其中最大吸收峰在207nm,因此推论在207nm的峰应为吴茱萸生物碱的峰。
比较B、C药液吸收光谱,在波长265nm、345nm(小檗碱的吸收峰)等处无显著差异,提示醇提和水提方法对黄连小檗碱的提取量影响不大,但是B、C液在207 nm处的吸收峰值有明显差异。1:1醇提(B)峰值为1.095±0.05(±s),1:1水提(C)峰值为1.681±0.217(±s),经统计学处理,其差异有显著性意义(P<0.05)。
由此可见,水提法中吴茱萸生物碱的含量(浓度)明显高于醇提法,说明传统水煎法能够较多地保存吴茱萸的生物碱成分。
1.2 左金汤与吴茱萸中挥发油的对比研究[3]
左金汤中挥发油提取:制备汤剂:按原处方的3倍量(吴茱萸90 g计)称取药材,放在砂锅内加水浸泡30min后,加热煎煮两次,每次25min,合并提取液,滤过,即可。提取:上述滤液分次加入挥发油提取器中,参照《中国药典》挥发油测定甲法进行提取。测定结果为0.04ml;相当于每100g原生药含挥发油0.04ml;吴茱萸中挥发油提取:称取药材一定量,方法同上。测定结果为每100g原生药含挥发油0.434ml。
薄层分析:层析制备,取硅胶G一份,0.8%羟甲基纤维素钠液二份,加适量水调匀,制板。用前活化30 min(活化湿度:110℃)。展开剂:石油醚:醋酸乙酯(90:10、95:5)两个系统。显色剂:5%香草醛浓硫酸喷雾。左金汤中挥发油含量约是单味药中的1/10;两者薄层分析的斑点不同。可见复方的成分并非是单味药的成分之“和”。左金汤中油含量的变化表明:每用10g的吴茱萸原生药入汤剂量实际所得油含量与1g单味吴茱萸相近;对于芳香性中草药剂改时采取“先提油后煎煮”的工艺具有一定的合理性;加热煎煮不利于芳香性成分的保留。本实验对左金丸中的油含量等未作分析,没有揭示出丸剂与汤剂之间的关系;以及汤剂中挥发油药理作用如何,这些有待于进一步研究。
2.质量标准
2.1 左金丸的崩解度与释放度[2]
左金丸、左金片、左金胶囊。
崩解度测定:按1977年版《中国药典》附录片剂项下的有关规定操作。胶囊、丸剂、片剂以崩解碎片全部通过筛网为崩解。
释放度的测定:转篮法条件为转速100r/min。于烧杯中盛1000 ml人工胃液,预热至37±0.5℃。每次取相当于3 g水乏丸的左金片、胶囊及3 g水丸放入转篮中,调转速为100 r/min,分别于5、10、15、20、30、45、60、90min时,精密量取供试液10 ml,再添加10 ml人工胃液。供试液置于容量瓶中,适量稀释,再取稀释液10 ml置分液漏斗中,加入pH10的磷酸氢二钾缓冲液5 ml,加水至48 ml,加苦味酸饱和水溶液2 ml,再加入二氯乙烷10 ml,振摇3 min。静置分层后,取二氯乙烷层,以二氯乙烷作空白,在360 nm波长处测定吸收度。以黄连素基本溶出的检液的吸收度为100%释放,并以100%释放的检液的吸收度为标准,计算各时间累积释放百分率。

三种不同剂型的左金制剂的崩解时限见表2-21-1。

表2-21-1 三种左金制剂的崩解时间表

剂 型 左金丸 左金片 左金胶囊 崩解时限(min) 65 36 8

采用加权最小二乘法或最小二乘法求得T50、Td[2],列于表2-21-2。

表2-21-2 三种左金制剂的释放参数表

剂型　 左金丸 左金片 左金胶囊 释放参数T(min) T50
Td 52.5798
86.2026 26.5123
38.7420 60.9931
83.2925

对三种左金制剂在90 min内的相对累积释放百分率进行统计学处理(方差分析),见表2-21-3。
从三种剂型的崩解度与释放速率的比较可以看出:左金丸、左金片的崩解度与释放度具有良好的相关性。即崩解快、释放也快。而左金胶囊虽然崩解最快,但释药速度最慢。其原因可能是由于胶囊填充物为未加辅料的干浸膏颗粒,胶囊崩解后,颗粒虽然全部通过筛网,但由于其颗粒在制备中未加崩解剂,颗粒逐渐溶散,所以释药缓慢,故胶囊的T50最大。因此我们可以看到胶囊的制备工艺与其释药速率有着显著的关系。

表2-21-3 三种左金制剂的相对累积释放百分率方差分析

比较组 自由度 合并方差 合并
标准差 T 显著性
(P值) 左金丸
与左金片 13 4.93973 2.55655 3.56935 <0.01 左金丸与
左金胶囊 13 4.65791 2.4107 4.75905 <0.01 左金片与
左金胶囊 14 4.78847 2.39424 8.62895 <0.01

左金片的崩解时限为36min,T50为26min,Td为38.74min。这说明左金片是边崩解边释放药物的,虽然崩解度较慢,但释药速率并不慢。这反映了中药浸膏片的特点。
左金片T50为26min,Td为38.7min;符合理想固体剂型的要求,且片剂较传统丸剂易控制质量,工艺简单,适合大生产的要求。据此认为左金丸改为左金片是可取的。
通过不同左金制剂在90min内的相对累积释放百分率进行的统计学处理结果来看,这三种剂型间存在着显著差异(P<0.01)。
2.2 黄连和吴茱萸的薄层鉴别[5]
取本品粉末约0.1g,置50ml锥形瓶中,加乙醇10ml,置水浴上回流提取1h,放冷,滤过,滤液作为供试品溶液,另取盐酸小檗碱对照品,加乙醇制成每1ml中含1mg的溶液,作为对照品溶液Ⅰ,又取吴茱萸粉末约0.05g,按供试品溶液制备方法制备,作为对照品溶液Ⅱ。取上述三种溶液各5μl,分别点于同一硅胶G板上,以正丁醇-冰醋酸-水(7:1:2)为展开剂,展距15cm,取出晾干,在紫外光灯(365nm)下检视,供试品在与对照品相应的位置上显出同样的黄色和蓝色荧光斑点。如无盐酸小檗碱对照品,也可取对照药材黄连粉末0.1g,按供试品溶液制备方法制备,作为对照品溶液,应有三个黄色荧光斑点。
黄连和吴茱萸的薄层层析条件,选用溶剂系统(1)正丁醇-冰醋酸-水(7:1:2)、(2)醋酸乙酯-丁酮-甲酸-水(10:7:1:1)进行比较,结果认为(1)展开时间虽然较长,需3.5h,但分离效果理想,黄连和吴茱萸可以同时在一块薄层板上检出,互不干扰,专属性强。而(2)展开时间虽然仅需40 min,但两种主要成分的斑点有重叠现象。
2.3 左金丸的水分测定[5]
按《中华人民共和国药典》1985年版制剂通则(草案)的规定,水丸和水分限度应不得过9.0%。
取本品粉末约1g,精密称定,照药典附录“水分测定法”项下烘干法测定,其测得数据作为含量测定换算成干燥品计算用。
2.4 黄连中总生物碱的含量测定[5]
取本品粉末(通过三号筛)约1g,精密称定,置回流提取器中,用酸性甲醇[甲醇-盐酸(100:1)]适量,回流提取至提取液无色为止。将提取液(必要时浓缩)转移至500ml容量瓶中,用酸性甲醇稀释至刻度,摇匀。精密量取5ml,置于已处理好的氧化铝柱上(内径约9mm,中性氧化铝5g,湿法装柱,用乙醇约30ml预洗),用乙醇25ml分次洗脱,收集洗脱液于50ml容量瓶中,用乙醇稀释至刻度,摇匀。精密量取2ml,置50ml容量瓶中,用0.05mol硫酸溶液稀释至刻度,摇匀。照分光光度法(药典附录)在345±1nm的波长处测定吸收度,按盐酸小檗碱(C20H17O4N·HCl)的吸收系数(E1%1cm)为728计算。即得。本品按干燥品计算,含总生物碱作为盐酸小檗碱计算,应不得低于6.0%。
回收率实验:按左金丸的处方用量,称取吴茱萸粉末约0.15g,各精密加入已测定含量的黄连粉末0.8g,作为自配左金丸,按操作方法依法测定,并计算回收率,结果见表2-21-4。

表2-21-4 自配左金丸中黄连的回收率

黄连规格 已测得总生
物碱含量(%) 黄连加入量
(g) 自配左金丸中
总生物碱含量(%) 回收率(%) 平均回收率
(%) 四川黄连
Ⅰ 13.57 0.8116
0.8127 14.52
14.67 107.0
108.1 107.8 四川黄连
Ⅱ 14.86 0.8067
0.8020
0.8022 14.60
16.04
15.94 107.6
107.9
107.3 湖北黄连
Ⅰ 14.14 0.8040
0.8046 15.30
15.29 108.2
108.1 湖北黄连
Ⅱ 12.50 0.8010
0.8187 13.59
13.45 108.7
107.6

左金丸2批样品按操作方法依法测定,结果见表2-21-5。

表2-21-5 左金丸样品中总生物含量

项 目 水分
(%) 总生物碱作为盐酸小檗碱计算含量 (%)以干燥品计 1 2 平均值 南京同仁堂药厂(批号为8303015)
北京中药五厂(小样) 8.40
7.50 11.17
10.85 11.22
10.95 11.20
10.90

本左金丸中黄连的含量测定方法是参照《中华人民共和国药典》黄连药材收载的含量测定方法,使原药材和中成药的测定方法得到统一。但根据表2-21-4加样回收试验的测得结果,回收率高,为查找原因,另取黄连,黄连加吴茱萸和吴茱萸分别用乙醇提取,依法做成0.05 mol硫酸溶液,经紫外扫描,说明吴茱萸(a)在345±1nm处有吸收,黄连加吴茱萸(b)的吸收高于黄连(c)的吸收,致使回收率偏高,但考虑到回收试验的结果比较稳定,而且左金丸的主药是黄连,占全处方量的86%。又黄连药材本身含量就有很大差异,其含量限度只规定最低限量,不得低于7.0%。故认为本方法尚可作为中成药中黄连总生物碱的含量测定的依据。
2.5 左金丸中小檗碱、巴马亭的含量测定
2.5.1 薄层-导数荧光分光光度法[6]
样品液的制备:左金丸、黄连、吴茱萸粉碎,恒重,并同时炮制吴茱萸、制黄连。精称上述药品,置索氏提取器中,90%乙醇提取至无色,并定容到一定体积备用。
样品测定用薄板系统的制备:薄板的制备:0.7%CMC-Na:硅胶G和粘合剂的比例:1:3;板厚0.6mm;105℃活化1.5h,干燥器中冷却备用。薄板的处理:正丁醇每升用2gNaOH、1gAgNO3回流重蒸,冰醋酸重蒸处理,水为重蒸水。用上述处理过的正丁醇-冰醋酸-水(7:1:2)跑空板(未点样的薄层板);跑到顶端后取出晾干,105℃活化30min)。展开系统:展开系统所需的正丁醇,冰醋酸,水的处理同上。其比例为:正丁醇-冰醋酸-水-二乙胺(7:1:2:1)。
薄层检查样品:在同一块板上点样,展开,在紫外分析仪上观察荧光。
2.5.1.4 一阶荧光导数测定波长的选择
精密吸取小檗碱标准乙醇溶液(0.1mg/ml),巴马亭标准乙醇液(1.0mg/ml)点板,展开,定斑,刮斑于具塞离心玻璃管中,加无水乙醇5ml,超声波振荡2h,离心15min,吸取上清液于比色杯中,在650型-60荧光计上测荧光强度。荧光条件:单色光狭缝2.1nm;激发波长λEX=355nm(小檗碱);λEX:344(巴马亭);发射波长λEX均为480～600nm;每隔1min测定1次。经选择得出波长的组合见表2-21-6,2-21-7。所以小檗碱的λEX(nm):355;λEX(nm):509、513、560、564。巴马亭的λEX(nm):344;λEX(nm):495、499、565、569。

表2-21-6 小檗碱的波长组合

波长λnm F*空 △F空 △△(F空)F*标 △标 △(△F标) λ1=509 0.017　　 0.458　　　 -0.001　　 0.040 λ2=513 0.016　　 0.0498　　　　 0　 0.067 λ3=560 0.007　　 0.459　　　 -0.001　 0.027　 λ=654 0.006　 0.432　　

F*空:指在相应小檗碱处取一块大小相当的硅胶,经平行操作而得溶液的荧光强度
F*标:指标准品所得斑点,经上述操作后所得溶液的荧光强度

表2-21-7 巴马亭波长组合

波长λnm F*空 △F空 △△(F空)F*标 △标 △(△F标)　 λ1=495 0.020　　 0.175　　　　 -0　　 0.046　 λ2=499 0.020　　 0.221　　　　　 0　　 0.072 λ3=565 0.008　　 0.374　　　　 -0　　 -0.026　 λ=569 0.008　　 0.348　　

标准曲线的制备及范围:小檗碱:标准液浓度1.063mg/ml。回归方程为△(△F)=0.0124X+0.0056,r=0.9988(X为点样量),线性范围为:2.66～6.91μg。巴马亭:△(△F)=0.0102X+0.0.0533,r=0.9987(X为点样量),线性范围为:4.38μg～7.3μg。
回收率试验:精密称取左金丸粉末适量3份,其中二份分别加定量的小檗碱和巴马亭,另一份留作空白。在上述条件下用90%乙醇60ml平行提取12h,浓缩到5ml。在同一块板上各点标准品3、7.5μl二份及相同体积的上述样品提取液,展开,刮板,洗脱,测出荧光强度。得小檗碱和巴马亭的回收率如下:巴马亭的回收率(n=3),左金丸98.5%。小檗碱的回收率(n=3)左金丸100.3%。
样品的含量测定:分别称取研细混匀的左金丸粉末适量,同前处理,测得含量见表2-21-8。

表2-21-8 样品中各组分的含量(%)

左金丸 组分 1 2 3 平均值(%) 小檗碱
巴马亭 4.26
3.38 5.14
2.97 4.54
3.25 4.65
3.20

稳定性试验:测定程序同前:结果表明,在24h内巴马亭和小檗碱的含量不变。
2.5.2 一阶导数光谱法[7]
一阶导数光谱法的确定:零阶光谱测定:取盐酸小檗碱适量,加0.05 mol/L硫酸配成标准液。取黄连、木香、吴茱萸(均按处方量)、香连丸、左金丸按供试液制备项下制得供试液。并在UV-3000上测定零阶光谱。小檗碱、黄连、左金丸均有相似的吸收光谱,在345 nm处均有相同吸收峰。吴茱萸在345 nm处有吸收,但在400～300nm间吸收呈一次吸收。故可以用一阶导数光谱消除此干扰吸收。一阶导数光谱测定:将上述标准液、供试液在UV-3000上测定一阶导数光谱。测试条件如下:ABS=0～2λstart-λend=400nm-300nm,△λ=3.2nm扫描速度=50 nm/min,狭缝=0.5mm。一阶导数光谱可消除吴茱萸的干扰吸收。751-G分光光度计一阶导数光谱测定的波长选择:一阶导数光谱波峰在320 nm处,波谷在351nm处。故选择318 nm,322 nm,349 nm,353 nm作为测定波长,并按下式计算△A:△A=△A320±2 nm+△A351±2 nm=(A322-A318)+(A349-A353),结果对不同浓度吴茱萸△A测定结果均为0。故此4个波长测定亦可消除吴茱萸干扰吸收。
小檗碱试验定性试验:配制同一浓度的小檗碱标准液,相隔1 h测定振幅D,结果24 h内稳定。
不同浓度干扰物对振幅D及△A的影响:用不同浓度的吴茱萸供试配制同一浓度的小檗碱标准液,在UV-3000测定D,在751-G上测定△A,并与标准液比较,结果振幅D完全一致,△A亦基本一致,见表2-21-9。故D、△A可作为小檗碱定量测定基础。

表2-21-9 751-G分光光度计测定结果

>

△A 木 香 吴茱萸 标准液 1 2 3 1 2 3 △A320±2nm
△A351±2nm
△A 0.049
0.052
0.101 0.051
0.050
0.101 0.046
0.054
0.100 0.058
0.043
0.101 0.055
0.047
0.102 0.057
0.044
0.101 0.101

标准曲线制备:精密称取干燥盐酸小檗碱适量,用0.05 mol/L硫酸配成标准液,分别在UV-3000、751-G上测定D及△A,以C为横坐标,D或△A为纵坐标绘制标准曲线,并按数据处理原则,由计算机求出回归方程式及相关系数,打印出标准曲线。结果见表2-21-10,表2-21-11。

表2-21-10 标准液UV-3000测定结果

浓度(μg/ml) 6.096 9.144 12.192 15.240 18.288 24.384 30.48 D(cn) 1.342 2.012 2.768 3.342 4.022 5.200 6.496

表2-21-11 标准液751-G测定结果

浓度(μg/ml) 4.07 8.14 12.21 16.28 20.35 △A 0.049 0.116 0.163 0.225 0.282

加样回收率测定:在不同浓度样品液中,加入不同量标准液分别测定D及△A,由回归方程式计算结果,见表2-21-12。

表2-21-12 回收率测定结果

UV-3000 751-G 加入量(μg) 28.490 81.40 40.70 32.56 28.49 81.40 65.12 32.56 回收量(μg) 28.257 80.193 40.222 31.823 28.313 81.364 65.828 32.559 回收率(%) 98.57 100.11 CV(%) 0.6229 0.7129

样品含量测定:供试液制备:精密称取黄连0.8g,左金丸1g,香连丸1g,按中国药典一部(1985年版)黄连含测定项下提取,处理,得UV-3000及751-G药典方法测定液。将此液稀释一倍,得751一G导数法测定液。含量测定:将上述供试液,分别置UV-3000及751-G上测定D及△A,按标准曲线计算含量。并按药典法在345nm处测定A,计算含量,结果见表2-21-13。

表2-21-13 样品含量测定标准

　 药典限量(>)(%) UV-3000(%) 751—G—DS(%) 751—G—YD(%) 黄连
左金丸
香连丸 7.0
6.0
8.0 12.199
9.750
9.359 12.303
9.741
9.479 12.572
10.741
10.018

注:表2-21-13中751-G-DS为751-G导数光谱测定结果,751-G-YD为751-G药典方法测定结果。
3.黄连与吴茱萸配伍比例对黄连生物碱含量的影响
工作曲线:分别取黄连水煎液200、160、128、102、80、40、20、15、5μl,按含量测定法操作,测其光密度值(OD),然后以盐酸小檗碱的百分吸收系数(728)计算黄连生物碱的含量,以黄连生物碱的含量与光密度值做相关回归分析,求得相关直线为y=0.1329x+0.248,r=0.9471,经统计学相关性检验,P<0.001。结果表明,黄连生物碱含量在0.2～4.8△μg范围内与光密度呈良好的线性关系。
柱色谱-分光光度法:精密量取0.2 ml样品溶液,加于已处理好的氧化铝柱(玻璃柱,内径0.5cm,中性氧化铝2g,湿法装柱,用乙醇-氨水约2ml预洗)上,用乙醇一氨水(4:1)5ml分次洗脱,收集洗脱液,水浴15min,加乙醇定容至4.0ml摇匀,按分光光度法在345nm的波长测定吸收度,按百分吸收系数为728计算生物碱含量。以单味黄连水煎液中生物碱的含量为100%,计算黄连配伍后生物碱成分的损伤率,按公式1计算损失率。实验数据输入计算机,应用统计软件计算分析结果。
黄连与吴茱萸不同配伍比例对黄连生物碱含量的影响:分别取黄连药材100g配以吴茱萸100、50、25、12.5、6.25、3.125g,水煎制取水提液,然后按含量测定方法测定生物碱含量。结果表明,不同剂量的吴茱萸均能引起黄连生物碱的减少,减少程度随着吴茱萸配伍剂量的增大而增加,见表2-21-14。

表2-21-14 黄连、吴茱萸不同比例配伍对黄连生物碱成分的影响

样品号 配伍比例(吴茱萸:黄连) 样品数(n) 黄连生物碱含量(μg) ① 1:1 3 0.838±0.095 ② 1:2 3 1.116±0.227 ③ 1:4 3 2.207±0.143** ④ 1:8 3 2.689±0.061** ⑤ 1:16 3 3.034±0.027** ⑥ 1:32 3 3.204±0.077** ⑦ 0:1 3 3.278±0.093

与前一号样本比较:* * P<0.01
相关性分析:根据表2-21-14数据,以单味黄连的生物碱的含量为100%,计算各配伍组方黄连生物碱的损失率。然后以100 g黄连配伍吴茱萸的量为横坐标、黄连生物碱的损失率为纵坐标进行回归分析,结果发现:①号样品的偏离回归直线较远,且其损失率与②号样品比较,无显著性差异(P>0.05)。故取②～⑥号样品进行直线相关分析,结果表明100 g黄连配伍以3.125～50 g吴茱萸时,黄连生物碱含量的损失率与吴茱萸的配伍剂量呈良好线性相关,经统计学检验,P<0.001[32]。
【药理研究】
1.抑制胃酸分泌
1.1 对基础泌酸的抑制作用[8]
动物模型:大鼠禁食不禁水24 h后,以戊巴比妥钠50mg/kg腹腔注射麻醉,剑突下开腹,暴露胃体,在食管远端避开迷走神经作一小切口,插入一塑料管(内径1mm,外径1.8 mm)作灌流用,另于十二指肠球部作一切口,插入一塑料管(内径2.6 mm,外径3.5 mm)进入胃窦部作引流。以37℃生理盐水作灌流液,通过电动灌流泵输入胃腔,冲洗干净胃内容物后,开始收集灌流液,保持流速为1.4 ml/min,每15 min换收集管1次,用0.01 mol/L氢氧化钠滴定收集液胃酸浓度(1%酚酞作指示剂),胃泌酸用μmol/15 min表示。
实验方法:采用自身用药前后对照观察加味左金丸对基础胃酸的影响,设立加味左金丸2 g/kg、4g/kg和6 g/kg剂量组,生理盐水对照组和阳性药雷尼替丁组进行组间对照,给药方式均从十二指肠注入。以给药前4管胃酸分泌的均值为基础胃酸(μmol/15 min),并视为100%基础泌酸反应。加味左金丸组以给药30 min后连续收集4管的胃酸均值为给药后胃泌酸,生理盐水组相同,而雷尼替丁由于药效开始发挥作用的速度较缓慢,故该组以给药60 min后4管的均值为给药后胃酸。各组给药后泌酸反应计算公式为:给药后胃酸/基础胃酸×100%;药物对基础泌酸的抑制率计算公式为(基础胃酸-给药后胃酸)/基础胃酸×100%。此外,实验观察包括给药后的时效关系。五肽胃泌素诱导泌酸实验,是在基础泌酸稳定后给予五肽胃泌素0.6 mg/kg·h-1×2.5 h剂量均分,每10 min皮下注射1次。
加味左金丸4 g/kg于十二指肠给药30 min后,活体胃灌流模型大鼠的基础泌酸明显受到抑制,收集到的灌流液中胃酸浓度明显下降,胃泌酸由61.32±39.46μmol/15 min的基础胃酸下降至10.50±7.56μmol/15 min(±s,n=6,P<0.01),中药对基础泌酸的抑制率达83.6±4.9%。加味左金丸组和生理盐水对照组时效关系比较,加味左金丸组泌酸反应的时效曲线明显低于生理盐水组,加味左金丸6g/kg和2 g/kg剂量对基础泌酸的抑制程度的比较见表2-21-15。
2 g/kg的效价明显低于6 g/kg(P<0.01),雷尼替丁(30mg/kg)的药效作用开始时较缓慢,抑酸效果(抑制率42.8±22.6%)在模型中逊于6 g/kg剂量的加味左金丸(抑制率71±12.3%,P<0.05),它们的时效关系比较见表2-21-15。

表2-21-15 加味左金丸、雷尼替丁和生理盐水对大鼠基础泌酸的影响(±S)

分组 剂量
(g/kg) 动物数
(只) 基础胃酸
(μmol/15min) 给药后胃酸
(μmol/15min) 抑制基础泌酸率
(%) 生理盐水 等体积 9 48.72±41.79 36.12±23.94 20.83±19.35 加味左金丸 6 7 105.00±40.74 27.78±10.18 71.00±12.31 加味左金丸 2 6 60.06±40.74 41.58±19.53 26.90±33.6 雷尼替丁 0.03 7 69.96±34.62 33.83±6.08 41.80±21.3

注:方差分析:F=5.617,P<0.05;与生理盐水、加味左金丸2g/kg、雷尼替丁组比较,P分别<0.01、0.05和0.05
1.2 对五肽胃泌素诱导泌酸的影响[9]
动物模型及实验方法同上。
大鼠基础泌酸稳定后收集60 min的胃灌流液,然后皮下注射五肽胃泌素,明显刺激胃酸分泌,给五肽胃泌素30min后胃泌酸由基础时的62.79±35.28μmol/15min(n=9)上升至87.99±39.9μmol/15min,60min时达到94.71±39.48μmol/15min。此时十二指肠注入加味左金丸(6g/kg),胃酸在15min内开始下降,45min达到最低水平(50.19±19.74μmol/15min),胃泌酸下降了53%,与给药前比较,差异有非常显著性意义(P<0.01)。之后胃泌酸又开始缓慢回升。
加味左金丸对五肽胃泌素诱导的高胃酸分泌亦有明显抑制作用,但抑制低于该方对基础泌酸的抑制率,胃酸未能降至抑制基础泌酸时的水平,且作用持续时间较短。提示加味左金丸可作用于壁细胞部分胃泌素受体,而且这种作用是可逆的。
有报道加味左金丸水提液明显抑制幽门结扎大鼠的胃液分泌,与生理盐水组比较,其差异有非常显著性(P<0.01);在胃窦移植术致大鼠慢性高胃酸分泌模型上,左金丸水提液能减少胃液分泌,左金丸组的胃液量为2.9±0.9ml,空白对照组胃液量为4.2±2.7ml。在以上两个模型上均未见左金丸对胃液中酸浓度有影响,由于减少了胃液分泌,所以降低了总酸流量[4]。
另有报道左金胶囊及左金丸具有较好的减少胃液分泌的作用。大鼠40只随机分4组,末次给药后1h,在乙醚麻醉下行幽门结扎术,术前禁食12h以上,术后5h处死大鼠,取胃液总量并测定胃酸总量,结果见表2-21-16。西米替丁、左金胶囊及左金丸均可显著减少胃液分泌量和胃酸分泌[10]。

表2-21-16 左金丸胶囊与左金丸对正常大鼠胃液分泌的影响(±S,n=16)

组别 剂量(g/kg) 胃液量(ml) 胃总酸量(nmol/L) 对照组 — 9.5±1.6 107±38 西米替丁 1 6.4±0.8** 75±14* 左金胶囊 0.245 7.1±1.0** 78±16* 左金丸 1.05 5.5±1.9** 53±16**

与对照组比:*表示P<0.05,* *表P<0.01
2.抗溃疡作用[11]
该方加减对大鼠有较好抗溃疡作用,实验前24h大鼠禁食不禁饮。加味左金丸组按6g/kg灌胃给药,胃乃安组按1g/kg灌胃,空白组灌服等体积阿拉伯树胶溶液,1h后造模。氢氧化钠胃粘膜损伤模型灌服1ml0.2mol/L氢氧化纳,1h后颈椎脱臼处死。阿司匹林损伤模型灌服400mg/kg阿司匹林溶液,5h后处死。盐酸乙醇损伤模型灌服1.5 ml盐酸乙醇(1.5 mol/L盐酸-10. 29 mmol/L乙醇),1 h后处死。
以盐酸乙醇进行的加味左金丸抗胃粘膜损伤的量效关系实验中,大鼠分为空白组和加味左金丸1g/kg、2g/kg、4g/kg、8g/kg4个剂量组,其他实验过程同上。
大鼠全胃经1%甲醛固定后,沿胃大弯剪开胃壁,以溃疡指数表示胃粘膜损伤程度。粘膜条索状损伤长>1 mm者,每mm计1分;若其宽度>1 mm者计分加倍;若其长宽均<1 mm者计0.5分。合计分数即为该动物的溃疡指数。溃疡指数抑制率=〔(空白组溃疡指数-给药组溃疡指数)/空白组溃疡指数〕×100%。数据处理采用t检验。
造模后各空白组大鼠的胃粘膜损伤按阿司匹林、氢氧化钠、盐酸乙醇的顺序逐次加重。预先灌胃加味左金丸水提液能明显保护胃粘膜,详见表2-21-17。

表2-21-17 加味左金丸水提液对胃粘膜的保护作用

组别 阿司匹林模型 氢氧化钠模型 盐酸乙醇模型 n 溃疡指数
(±s) 抑制率
(%) n 溃疡指数
(±s) 抑制率
(%) n 溃疡指数
(±s) 抑制率
(%) 空白组 8 15.1±9.2 0 7 28.5±28.2 0 7 80.5±46.2 0 加味左金丸组 7 2.3±1.7** 84.77 7 4.3±6.4* 84.91 7 5.9±6.7** 92.67 胃乃安组 7 6.1±3.8* 59.60 6 3.6±2.5* 87.37 7 52.6±42.3 34.66

注:与空白组比较:* P< 0.05,* * P<0.01
加味左金丸1 g/ kg、2 g/kg、4 g/kg、8 g/kg剂量对盐酸乙醇所致胃粘膜损伤的溃疡指数抑制率分别为42.90%、45.58%、91.18%和97.12%。在4 g/kg和8g/kg剂量时抗损伤作用最明显,其溃疡指数为6.06±3.49(n=8)和2.13±1.55(n=8),与空白组的73.85±35.18 (n= 10)相比,P<0.01。而两个低剂量组的抗损作作用不明显(P<0.05)。
采用回归方程对加味左金丸的剂量与治疗效价进行相关分析,提示两者之间显著相关,可获得一条方程为y=57.58-8.23x的直线,回归系数b=-8.23,相关系数r=-0.88,剂量与溃疡指数呈负相关,统计学上有显著性意义(P<0.05)。ED50为3.5g/kg。
另有报道加味左金丸(由黄连、吴茱萸、木香组成,下同)水提液6.7 g生药/kg体重的剂量能促使实验性大鼠胃小弯溃疡的愈合,治疗5d后愈合率达93.33%,明显高于生理盐水对照组(P<0.005) [4]。加味左金丸水提液(6 g/kg)明显对抗盐酸乙醇、氢氧化钠、阿司匹林所致急性胃粘膜损伤,与空白组比较均是P<0.01[6]。加味左金丸抗盐酸乙醇致损的作用与剂量有关,剂量—溃疡指数回归方程为y=57.5-8.23x,相关系数r=-0.88,剂量与溃疡指数呈负相关,统计学上有显著意义(P<0.05),ED50=3.5 g/kg。左金丸与加味左金丸抗盐酸乙醇致大鼠急性胃粘膜损伤的作用相似,效果相似[7]。加味左金丸胶囊剂2g/kg、4g/kg剂量有明显的抗应激性溃疡的作用(P<0.05)[12]。
实验结果表明,加味左金丸抗溃疡和抗急性胃粘膜损伤的作用机制主要与抑制基础胃酸分泌有关。此外该方短时间内拮抗外源性五肽胃泌素刺激泌酸。提示对壁细胞胃泌素受体可能有部分非竞争性或非特异性阻断作用。
另有报道左金胶囊与左金丸有较好抗吲哚美辛及乙醇胃溃疡的作用。将大鼠80只,随机分8组,分别为对照组:西米替丁1g/kg;左金胶囊0.07、0.175、0.245 g/kg 3组;左金丸0.3、0.75、1.05 g/kg 3组。上述药物用量均按每100 g体重0.5 ml灌胃,每日量分别于8:00及14:00分2次给予,共给药5 d,对照组给以等容量的0.5% CMC灌胃。上述大鼠于第4 d下午给药后开始禁食但可自由饮水,末次给药后1 h,背部皮下注射吲哚美辛30mg/kg(以0.5% CMC配制),6h后大鼠颈椎脱臼致死,剖腹取胃,以10～20 ml生理盐水分次灌洗胃腔,抽尽胃内生理盐水后,注入10%甲醛液5 ml于胃内,并将胃置入10%甲醛液中20 min。然后取出胃沿大弯剖开胃,平铺于白纸上,以放大镜计数溃疡点数,比较用药组与对照组的溃疡数,算出溃疡抑制率。结果左金胶囊0.245、0.175 g/kg及左金丸1.05 g/kg组的溃疡数与对照组比较有显著性差异。乙醇胃溃疡造模大鼠在末次给药前禁食不禁水24 h,末次给药后1 h每鼠以无水乙醇1 ml灌胃,1 h后处死大鼠,取胃检查溃疡数,结果见表2-21-18。由结果可知西米替丁组、左金胶囊0.245g/kg组及左金丸1.05g/kg组的溃疡数均较对照组显著为低[10]。

表2-21-18 左金胶囊及左金丸对吲哚美辛、乙醇胃溃疡的影响(±s)

组别 剂量
(g/kg) 吲哚美辛 乙 醇 溃疡数 抑制率(%) 溃疡数 抑制率(%) 对照组 — 7.2±3.1 — 10.3±2.8 — 西米替丁 1 2.9±1.3** 59.7 4.6±2.4** 55.3 左金胶囊 0.245 3.5±2.5** 51.4 7.9±1.5* 23.3 左金胶囊 0.175 4.3±2.9* 40.3 8.1±2.6 21.3 左金胶囊 0.07 6.3±3.3 12.5 9.4±2.3 8.7 左金丸 1.05 4.2±2.5* 41.7 7.6±3.0* 26.2 左金丸 0.75 5.5±1.8 23.6 8.3±3.0 19.4 左金丸 0.3 5.4±3.5 25.0 9.9±2.6 3.9

n= 10,与对照组比较:* P<0.05,* * P<0.01(下同)
3.对胃肠运动的影响
有报道左金丸4 g/kg、6 g/kg剂量能明显抑制小鼠胃排空(P均<0.05),加木香后则无这种作用。左金丸2 g/kg、4g/kg、6g/kg明显抑制小鼠小肠推进运动(P均<0.001),加木香后则可减轻这种作用[13]。
4.对溃疡性胃癌的防治作用[14]
将Wistar大鼠常规饲养1周后,乙醚麻醉,打开腹腔暴露胃,将0.03 ml 30%醋酸注射到胃前壁窦体交界处浆膜下造成溃疡。术后第5 d以1 ml/10 g的MNNG溶液(5 mg/ml)灌胃,每天1次,每周5 d,连续8周,然后将大鼠随机分为模型组和加味左金丸防治组。模型组继续以上述浓度的MNNG灌胃至第10周,然后改以灌服自来水至18周处死;而加味左金丸组在继续以MNNG灌胃至第10周的同时,从第9周起以1 ml/100 g的加味左金丸溶液灌胃防治,直至第18周时处死。另设单纯溃疡组作为对照组,此组大鼠在以醋酸致溃疡后不予进行MNNG,灌服自来水至18周时处死。3组大鼠处死后均取溃疡周围胃粘膜作病理检查,观察胃组织变化情况,记算胃癌发生率,同时以大鼠一般生长状况、体重变化、死亡情况及胃粘膜病理损害程度计分值为指标评价药效。
胃癌发生率:共检测41例大鼠胃组织,其中模型组15例有6例发现为原位癌或腺胃癌(6/15);而加味左金丸组16例,有2例发现为原位癌或腺胃癌(2/16);溃疡对照组10例,无一例发生癌变。采用四格表确切概率法统计表明,模型组与加味左金丸组两组胃癌发生率比较,具有显著性差异(P<0.05)。
一般性生长状况:经MNNG灌胃4周后,大鼠毛发开始稀疏,进食量减少,大便稀溏,活动量减少,精神状况下降;灌服加味左金丸后,大鼠进食量有所增加,活动量相比增多,精神状况也有所改善。
体重变化情况:加味左金丸组大鼠体重较模型组大鼠体重增加明显,而溃疡对照组大鼠体重增加则不明显。
大鼠死亡情况:分组后第9周至18周共10周间,加味左金丸组24只大鼠共死亡14只,死亡率为58.33%,其中前5周死亡12只,死亡率为50%,后5周死2只,死亡率为16.67%;模型组22只大鼠共死亡19只,死亡率为86.36%,其中前5周死亡14只,死亡率为63.64%,后5周死亡5只,死亡率22.73%。单纯溃疡组无一死亡。X2检验,模型组与加味左金丸防治组死亡率比较,有显著性差异(X2=4.45,P<0.05)。
胃组织病理损害程度计量分析:参照陈蔚文等有关大鼠胃癌变过程中组织病理学计分标准,对各组大鼠组织病理损害程度进行计量分析,溃疡对照组、模型组民加味左金丸组的平均病理计分值分别为0分、1.8分、0.81分,两两比较均有显著性差异。
【临床应用】
1.治疗幽门螺杆菌感染[15]
临床资料:全部病例都经纤维胃镜作胃粘膜切片染色,镜检确诊HP阳性后,随机分组(采用抽签法)。治疗组133例中,男74例,女59例;年龄24～40岁86例,41～51岁47例,平均36岁。西药对照组128例中,男73例,女55例;年龄23～40岁83例,41～50岁45例,平均34岁。
治疗方法:治疗组给予中药左金丸6g,每日2次,温开水送服。对照组用西药呋喃唑酮片,每次100mg,每日3次,口服。两组均以治疗2周为1疗程。所有病例停药4周后复查胃粘膜切片染色镜检HP,以资对照。
疗效标准:疗效参照《内科学新理论、新技术》制定的HP感染根除率标准判定。停药4周后,复查胃粘膜切片染色镜检HP阴性为痊愈,阳性为无效。
治疗结果:中药左金丸治疗组痊愈86例,占64.7%;无效47例,占35.3%。西药呋喃唑酮对照组痊愈31例,占24.2%;无效97例,占75.8%。两组经统计学处理,治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。
2.治疗溃疡、胃炎、胃脘痛[16]
临床资料:共收治胃脘痛患者150例,随机分为治疗组110例,对照组40例。治疗组:男75例,女35例;年龄在19～67岁;病程2个月～30年。中医辨证分型:气滞型53例,郁热型26例,寒热错杂型31例。按西医病名分类:胃炎75例,其中红斑渗出性胃炎53例,平坦糜烂性胃炎6例,萎缩性胃炎15例,出血性胃炎1例。消化性溃疡35例,其中胃溃疡16例,十二指肠球部溃疡19例。对照组:男23例,女17例;年龄在18～67岁;病程3个月～20年。中医辨证分析:气滞型20例,郁热型11例,寒热错杂型9例。按西医病名分类:胃炎25例,其中红斑渗出性胃炎18例,萎缩性胃炎5例,隆起糜烂性胃炎2例。消化性溃疡15例,其中胃溃疡5例,十二指肠球部溃疡10例。
治疗方法:治疗组口服加味左金丸胶囊,每次2粒,每天3次;对照组口服三九胃泰胶囊,每次2粒,每天3次,均4周为1疗程。疗效标准:痊愈:临床主要症候消失,次要症候消失或基本消失,胃镜复查溃疡或胃炎基本恢复正常或明显好转;显效:临床主要症候消失,次要症候基本消失,胃镜检查溃疡或炎症好转;无效:临床主要症候无显著变化,相应的实验室检查无改变。治疗结果:见表2-21-19,表2-21-20,表2-21-21。

表2-21-19 治疗组胃脘痛程度与疗效的关系

　 n 痊愈 显效 有效 无效 重度
中度
轻度 66
33
11 13
3
3 36
13
7 16
15 1
2
1

表2-21-20 治疗组病种与疗效的关系

　 n 痊愈 显效 有效 无效 胃炎
消化性溃疡 75
35 14
5 36
21 24
7 2
2

表2-21-21 治疗组80例与对照组40例疗效比较

组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率(%) 治疗组 110 19 56 31 4 96.4 对照组 40 4 12 22 2 95.0

另有报道本方加味治疗胃脘痛疗效显著[17]。350例患者中男性223例,女性127例;年龄14岁以下者20例,最小者4岁;病程3 d～30余年。临床以胃脘痛为主要表现,大多伴嗳气、嘈杂、恶心,也有吞酸、吐苦水、纳呆。其中75%患者经胃镜检查证实有病理改变。基本方采用加味左金丸:黄连3g,吴茱萸0.5g,佛手片10g,绿萼梅5 g,炒白芍15 g,炙甘草3 g,白豆蔻5 g(后下),炙内金5 g。加减:脘部发热感加蒲公英10～30g;吞酸、吐苦水黄连加至5g,另加旋覆花10g(布包),代赭石15 g;脾弱者加四君子汤;纳呆者加焦山楂、神曲各10g,炒谷芽15g;嗳气频加沉香曲10 g;腹泻加广木香5 g,煨葛根10g,藿香10 g。服法:每日1剂,煎服,每日2服。15剂为1疗程。疗效标准:痊愈:胃脘痛止,其他症状消失,胃镜及实验室检查恢复正常;好转:胃痛缓解,疼痛次数减少,其他症状好转;无效:胃痛反复发作。本组经治疗后痊愈50例,其中3剂即愈者4例,占14.3%;好转297例,占84.8%;无效3例,均为胃癌患者,占0.9%,总有效率达99.1%[17]。
另有报道左金丸治愈1例胃脘痛胃肠功能紊乱患者。患者主诉,一月来胃脘胀满,攻撑作痛、连及两胁,喘气、恶心、吞酸、肠鸣、心烦易怒、口苦而干、舌红苔黄、脉弦数。西医诊为胃肠神经官能症,服西药效果不显。证属肝郁化火犯胃,治肝可以安胃,改予左金丸清肝和胃,每次1.5 g,每日2次,吞服后胃脘胀满及攻撑作痛均已消失,喘气、恶心、吞酸缓和,肠鸣减轻[11]。
王氏观察糜烂性胃炎44例,均为门诊或住院病人,其中男25例,女19例;年龄最大47岁,最小24岁,平均33.8岁。全部病例均经胃镜检查确诊,但胃镜下见出血或胃膜渗血,属急性糜烂性胃炎者不列入观察。病程最短的2个月,最长18个月,3～6个月者居多。患者均有不同程度、反复发作的胃脘疼痛,多数有胀闷感或痞塞感及烧灼感,伴嗳气、泛酸,甚至恶心呕吐、纳呆、嘈杂、口干口苦、小便黄、大便干等症。既往有急性上消化道出血者5例,入院或来诊时伴十二肠球部溃疡者11例,伴胃溃疡者6例。
全部病例均用左金丸合化肝煎加减治疗。基本方:柴胡、丹皮各12 g,白芍15 g,青皮、陈皮、黄连、栀子各10 g,檀香8 g,吴茱萸5 g,白及(研末服)20 g。加减法:上腹饱胀、暖气频作加枳壳、厚朴;口干舌燥、知饥不食加天花粉、石斛;反酸加海螵蛸、煅瓦楞子;纳呆加建曲、麦芽、鸡内金;大便干结加火麻仁或郁李仁;伴脾胃虚弱神疲乏力者加党参、白术。上方每日1剂,水煎饭前温服,每日2～3次,20 d为1疗程,一般观察2疗程。治疗期间停用一切与治疗本病有关的其他药物,并嘱患者忌烟酒、忌食辛辣油炸食物。
临床治愈:上腹疼痛、胀满、嗳气、反酸等症消失,胃镜复查见粘膜充血水肿明显减轻或消失,糜烂面未成熟型的隆起性病变消失,随访3个月以上无复发;有效:腹痛胀满等症明显减轻,胃粘膜充血水肿及糜烂减轻,或腹痛胀满等症消失,但3个月之内又复发者;无效:症状无明显减轻者。治疗结果:经治2疗程后,临床治愈31例(70.4%),有效11例(25.0%),无效2例(4.2%),总有效率为95.8%[18]。
曹氏以自拟左金加味方治疗胆汁反流性胃炎39例,并设西药对照24例;两组在近期疗效方面无明显差异,而远期疗效前者优于后者。两组均为门诊病人。治疗组,男25例,女14例;年龄20～65岁;病程3～18月。对照组,男15例,女9例。两组在年龄、病程、病情轻重等方面无明显差别,有可比性。63例患者,全部经纤维内镜检查确诊为胆汁反流性胃炎,其中胃窦炎45例,胃体炎18例。治疗组:左金加味方组成:黄连18g,吴茱萸6g,白花蛇舌草30g,枳实15g,苍术、茯苓、青陈皮各10g,赤白芍各12g,生大黄(后下)6g,生甘草6g。文火浓煎,分2服,每日1剂,15日为1疗程。对照组:丽珠得乐冲剂0.11g,每日4次,口服;吗叮啉10mg,每日3次,口服。15日为1疗程。
疗效标准:近期治愈:症状、体征消失,内镜检查胆汁反流消除;显效:症状、体征消失,内镜检查胆汁反流较治疗前后明显减少;无效:症状、体征减轻,内镜检查胆汁反流无改善。治疗结果:经2个疗程治疗,治疗组近期治愈20例,显效16例,无效3例;对照组分别为10例、12例、2例。两组近期总有效率无显著差异,P>0.05;但半年复发率后者(21%)高于前者(10%)P<0.05[20]。
另有报道用加味左金丸治疗胆汁反流性胃炎有良效。黄连3g,吴茱萸4.5g,苏梗9g,佛手10g,竹茹、陈皮各12g,生代赭石20g(轧细先煎),水煎服,日1剂。吗叮啉10mg,日3次,10日为1疗程,3个疗程后再作疗效判定。显效(内镜下胆汁反流消失,反流性胃炎明显好转,患者上腹部灼痛,口苦或呕吐胆汁,纳差消失)10例;有效(内镜下见胆汁反流减少,反流性胃炎好转,上腹部灼痛、口苦或呕吐胆汁减轻,食欲好转)14例;无效(内镜检查及临床症状无变化)3例,总有效率88.9[21]。
有报道用本方加减治疗112例吐酸者,其中高酸性胃炎69例,胃炎26例,胃溃疡17例;其中男64例,女48例;年龄最小者23岁,最大者65岁,23～30岁23例,30～40岁42例,40～50岁35例,50～65岁12例,病史最长20年,最短3个月。以上病例均经胃镜、钡剂透视、胃电图检查确诊。治疗用左金丸加味:黄连12g,吴茱萸3g,乌贼骨30g,白芍10g,大贝母10g,滑石18g,甘草5g。加减法为热证加竹茹10g,青蒿10g;寒证改黄连6g,吴茱萸10g,加陈皮10g,半夏10g;气虚加党参10g,白术10g;湿阻中焦加苍术10g,厚朴6g。疗效观察,吐酸消失半年为治愈,吐酸消失三个月为显效,吐酸虽减,仍不时发作者为无效。本组病例追访64例,治愈48例,显效11例,无效5例[22]。
3.治疗恶心呕吐
本方加减治疗47例恶心呕吐患者,其中女38例,男9例;年龄17～48岁,病程1周～1年8个月。服药后均作肝功、澳抗、钡透、B超等检查,2例发现慢性胃炎,余45例无阳性发现。47例均表现恶心,欲吐或呕吐食物,口吐粘液,口中发粘或发咸,或嘈杂痞满,1例患者一进厕所就呕吐,舌苔黄厚腻,脉弦滑。治疗用黄连18g,吴茱萸3g,加清半夏9g,竹茹15g,黄芩9g,石菖蒲9g,旋覆花9g,水煎服,日1剂。本组有3例服3剂即愈,最多服15剂,症状完全消失[23]。
4.治疗尿毒症呕吐
30例患者均为慢性肾功能不全尿毒症早期或终末期患者,伴有呕吐,其中男12人,女18人;年龄最大62岁,最小23岁;尿毒症早期(血肌酐221.00～442.01μmol/L)11人,尿毒症终末期(血肌酐>442.01μmol/L)19人。中医辨证根据第二届全国肾脏病学术会议讨论修订的辨证分型方案,均属湿浊型或湿热型。
治疗方法:左金丸加味,方由黄连4.5～6g,吴茱萸1.5～6g,制大黄10g,丹参15g组成。每日1剂,分2～3次口服,15d为1疗程。疗程前后予血肌酐、尿素氮检查。用本方前曾经纠酸、利尿等西药对症治疗。
治疗结果:治疗尿毒症早期与尿毒症终末期的疗效比较。治疗尿毒症呕吐病人30例,症状消失者2人,症状明显改善者12人,症状减轻者7人,症状无改善或加重者9人,总有效率为70%。其中尿毒症早期有效率为81.8%,尿毒症终末期有效率为63.1%,尿毒症早期疗效好于尿毒症终末期。本方治疗前后血肌酐、尿素氮的变化见表2-21-22。

表2-21-22 治疗前后血肌酐和尿素氮的变化(±S)

　 例数 治疗前 治疗后 P值 血肌酐(umol/L) 30 611.7±287.9 575.2±299.6 >0.05 血尿素氮(umol/L) 30 28.84±9.837 25.90±9.148 <0.01

从表中可知:左金丸加味治疗尿毒症呕吐病人,其血肌酐、尿素氮在治疗后均有下降,其中血尿素氮有明显下降(P<0.01)[24]。
5.治疗恶阻
本方加减治疗辨证属肝郁火旺,胃气上逆,湿阻津伤的恶阻患者1例。以清肝降逆,健脾祛湿,益阴和胃为治疗法则。黄连6g,吴茱萸3g,苏梗、白术、茯苓各15g,白蔻6g,竹茹20g,姜半夏、麦冬、沙参、大枣各10g。浓煎取汁300ml,少量频饮,辅以输液每日1000～1500ml,2日后,病人精神明显好转,烦渴大减,能进少量稀饭,未吐。遂停止输液,继用上方3剂,患者知饥欲食,不呕不吐,口微渴不苦,舌质红嫩,苔薄白,脉细滑。复以益胃汤调理数日,尿酮体转阴,痊愈出院[25]。
有报道本方加减治愈妊娠恶阻1例。该患者妊娠2月,呕吐较甚,饮食难进,曾服香砂六君子汤2剂,呕吐反剧。刻诊:频吐酸水或苦水,脘闷胁胀,心烦口苦,舌红,苔黄,脉弦滑。证属胎元初结,肝火素旺,冲气上逆,胃失和降之妊娠恶阻证。治宜清肝降逆,和胃止呕。方用左金丸加味:黄连4g,吴茱萸1g,苏梗6g,茯苓10g,竹茹10g,服2剂后,仅有时欲呕,能进食少量稀粥,胸闷,心烦口苦,舌红,苔薄黄,脉小弦而滑。原方加黄芩、当归身各6g以清热安胎,进3剂,诸症悉除[26]。
另有报道,本方加减治愈妊娠恶阻1例,该患者,女,25岁,妊娠已3个月,呕吐频频,以至粒米不进,脘闷胁痛,心烦,夜寐欠安,口苦咽干,小溲短赤,大便通畅,舌质红,苔黄稍腻,脉来弦数。此乃肝胃不和,胎火上逆。治拟清肝降逆,形郁和胃。治疗用川雅连6g,吴茱萸2g,淡竹茹10g,姜半夏6g,枇杷叶12g,服2剂。药后,呕吐稍平,诸恙亦减,惟感口干欲饮,上方加麦门冬15g,金钗石斛12g,吴茱萸、姜半夏量皆减半,继进4剂。药后呕吐全消,精神转佳,饮食恢复[27]。
6.治疗胁痛
有报道左金丸加味治疗1例胁痛患者,获良效。该患者近3日来右侧脘胁隐胀,间时剧痛连及肩背,加重1d,经外科检查确诊为急性胆囊炎(单纯型),病人要求服中药治疗。证见:身微热(体温38.5℃),胸闷纳呆,右脘胁胀痛,恶心呕吐,面赤口苦,便结溲黄,舌红、苔黄腻,脉弦滑数。证属肝胆湿热,阻遏胁络。治宜疏肝利胆,清热和胃。方用左金丸加味:黄连5g,吴茱萸1g,蒲公英15g,郁金10g,枳实10g,连服3剂,胁痛明显减轻,热除呕止。唯食纳欠佳,予原方加焦三仙各6g,以健胃消食,续时进4剂,诸症消失[27]。
另有报道,用本方加减治好1例右胁痛患者(胆绞痛),该患者右胁下阵发性疼痛反复发作3年。右胁下疼痛发作时,注射阿托品及杜冷丁均无效。B型超声波诊断为胆囊结石。此次右胁下作痛1d,呕吐频繁,口苦,尿赤,舌红苔薄,黄腻,脉弦。此乃肝郁化热,湿热蕴阻,久之熬炼成石,结石导致气滞,不通则痛。投以左金丸1.5g,服后15min疼痛缓解,服药3次后绞痛消失而出院[18]。
7.治疗幽门不全梗阻
临床资料:本组30例,21例为住院病例,9例为门诊病例;男18例,女12例;年龄最大的60岁,最小的19岁,平均43岁;其中出现呕吐的时间,最短2d,最长10年。
治疗方法:自拟左金承气汤组成:川连、木香(后下)、旋覆花、大黄(后下)、甘草各1g,吴茱萸1g,砂仁5g(后下),香附、姜半夏、厚朴、枳实各10g。脾胃虚寒者加苏叶10g,高良姜6g,党参15g;痰浊壅盛者加煅瓦楞子10g,或海螵蛸30g;气滞血瘀,上腹刺痛者加青皮、乳香、没药各10g;气阴两虚,大便干结者加火麻仁、肉苁蓉各30g,石斛10g。上方每日1剂,水煎服,10～14d为1个疗程。
疗效标准:治愈:呕吐、腹痛消失。胃肠钡餐检查,吞钡剂4h钡剂存留不足50g或6d钡剂排空。好转:呕吐、腹痛消失、仍有餐后腹胀,停药后有反复者。无效:经治1个月,后症无改善着。
治疗结果:痊愈31例,好转9例,所观察30例全部有效[28]。
另有报道用左金丸加减治疗反胃(幽门梗阻)有良效,胃苓汤:左金丸,二方均,出自《丹溪心法》。一为健脾利湿,治中暑伤湿,停饮挟食;一为清泻肝火,降逆止呕,治肝火犯胃。冯氏[29]以此二方全加半夏、海螵蛸,取其甘温健脾和中,淡渗利湿化饮,辛开苦降,治疗反胃(幽门梗阻),收到了良好的疗效。
方剂组成:茯苓25g,猪苓15g,泽泻15g,桂枝10g,白术20g,厚朴15g,陈皮15g,甘草10g,黄连15g,(可用黄柏20g代),吴茱萸7.5g,半夏15g,海螵蛸15～25g。若大便干燥,加大黄15～25g,呕吐甚者,加赭石20g。
8.治疗口疮
采用左金散调糊外敷治疗小儿口腔炎20例,收到了较好的疗效。使用方法:黄连20g,吴茱萸10g,粉碎过筛(100目)混合,分装(每包3g)备用。用时取2包,醋调成糊状,分摊于2块沙布或塑料布上,外敷双足心,固定,连续治疗3d为1个疗程。夜间使用,翌晨去掉。
共治疗20例,其中痊愈15例(口腔粘膜弥漫性充血消失,水肿消失,流涎停止,开始喜食,颈前淋巴结肿大消失,溃疡愈合);显效3例(口腔粘膜弥漫性充血消失,流涎明显减少,颈前淋巴结肿大消失,溃疡面缩小);无效1例(各症状无明显改善)。治疗1个疗程痊愈10例,显效2例;2个疗程内痊愈1例,显效1例;3个疗程内痊愈3例,无效1例[30]。
9.其他
有报道本方加减可用于治疗梅核气、重症不寐、乳痈、睾丸肿痛[26],可用于治疗胸痛(食管擦伤)、肠结(肠梗阻)、眩晕、嘈杂[18],也可用于治疗痢疾、巅顶痛等。另有报道认为左金丸加减主要用于肝胆系统疾病、胃肠系统疾病及由胎火上逆所致妊娠反应,呕吐恶心、吞酸嘈杂等[31]。另有报道左金丸治疗情志郁怒后引发呕吐及梅核气有良效^[1]。